22Дек

Бронхиальная астма классификация: Бронхиальная астма

Содержание

как определяются, от чего зависят?

При постановке диагноза бронхиальной астмы доктор оценивает и учитывает целый ряд параметров. Во многих случаях для определения степени тяжести доктору потребуется время. В настоящее время выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую бронхиальную астму. Степень тяжести астмы со временем может меняться и зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на лечение.

Итак, какие параметры учитывают при определении уровня тяжести бронхиальной астмы?

Их несколько:

Если вы обратились к доктору с симптомами впервые и не получали лечения, то учитывается частота дневных и ночных симптомов, какое влияние симптомы оказывают на физическую активность, а также данные пикфлуометрии и/или спирометрии (методы исследования функции дыхания человека).

При интермиттирующем течении бронхиальной астмы дневные симптомы реже 1 раза в неделю, ночные – менее 2х раз в месяц, обострения короткие. Основные показатели функции дыхания более 80% от нормы. А разброс показателей пикфлоуметрии утром и вечером менее 20%.

Для легкой персистирующей астмы характерно учащение дневных симптомов более 1 раза в неделю, но не каждый день. Ночные симптомы более 2-х раз в месяц. Основные показатели функции дыхания более 80% от нормы, а разброс показателей пикфлоуметрии составляет 20-30% за сутки.

При астме средней степени тяжести дневные симптомы возникают ежедневно; ночные более 1 раза в неделю. Астма может приводить к ограничению физической активности. Показатели функции дыхания составляют 60-80% от должных значений, а разброс данных пикфлоуметрии более 30% за сутки.

У пациентов с астмой тяжелой степени тяжести симптомы ежедневные, часто приводят к ограничению физической активности, ночные симптомы и обострения возникают достаточно часто. В таком случае показатели функции дыхания менее 60% от нормы.

Если диагноз бронхиальной астмы уже установлен ранее и вы получаете лечение, тогда доктор оценивает степень тяжести в зависимости от объема получаемого лечения. При легкой бронхиальной астме удается хорошо контролировать заболевание минимальными дозами противовоспалительных ингаляционных лекарственных препаратов. При средней степени тяжести для достижения контроля астмы требуются больший объем и дозы препаратов. При тяжелом течении для контроля течения астмы требуется регулярное лечение высокими дозами нескольких противовоспалительных препаратов. В некоторых случаях, для контроля тяжелой астмы доктор может принять решение о добавлении к лечению препаратов биологической терапии.

Так как бронхиальная астма протекает вариабельно (по-разному) на протяжении всей жизни человека, то и степень тяжести заболевания может меняться, а объем лекарственной терапии также будет пересматриваться вашим лечащим доктором на регулярной основе.

Представленная информация не заменяет консультацию специалиста, обратитесь к врачу.

по материалам конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов uMEDp

Одной из ключевых тем научных сессий и школ для практикующих врачей, состоявшихся в рамках XXVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов (8–11 апреля 2019 г., Москва), стали диагностика и лечение бронхиальной астмы в свете обновленных рекомендаций GINA 2019 г. Основные изменения касаются отказа от использования короткодействующих бета-агонистов в монотерапии и целесообразности назначения всем взрослым и подросткам с астмой ингаляционных глюкокортикостероидов в низких дозах для снижения риска серьезных осложнений. К обсуждению вопросов ведения пациентов с бронхиальной астмой была привлечена широкая аудитория врачей общей практики, пульмонологов и врачей других специальностей. 

Актуальность

Бронхиальная астма (БА) –  гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящее дыхание, хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

БА является широко распространенным заболеванием. В мире насчитывается по крайней мере 235 млн пациентов с БА. Согласно результатам недавно проведенных в Российской Федерации эпидемиологических исследований, распространенность БА среди взрослых достигает 6,9%, среди детей и подростков – около 10%1, 2. В большинстве стран, в частности в России, число больных БА, особенно детей, ежегодно увеличивается. Так, в 2014 г. доля диагностированных больных БА в России составила 15–20% общего числа пациентов (961 на 100 тыс. населения)

3. По данным экспертов Chronic Respiratory Disease Collaborators (GBD), в 2015 г. распространенность БА в мире увеличилась на 12,6% по сравнению с 1990 г.4

Неконтролируемая астма остается серьезной проблемой здравоохранения. По данным опроса 8000 пациентов из 11 европейских стран, примерно 45% пациентов имели неконтролируемую астму. Помимо низкого уровня конт­роля симптомов БА 44% пациентов сообщали об использовании пероральных глюкокортикостероидов (ГКС) в течение последних 12 месяцев, 24% пациентов совершали визиты в отделения скорой помощи и 12% были госпитализированы5. Эти данные свидетельствуют о высокой частоте обострений БА.

Как показывают результаты отечественного исследования, в России также весьма актуальна проблема контроля астмы, ведь только 23% пациентов достигают полного контроля заболевания. Среди причин недостаточного контроля БА выделяют низкую приверженность терапии (43%), экспозицию триггеров (29%), плохую коммуникацию с врачом (21%), неадекватную терапию (20%), наличие сопутствующих заболеваний (15%), курение (15%), неадекватную технику ингаляции (6%)

6. Именно поэтому основными мерами по профилактике обострений астмы и контролирования симптомов, выделенными авторами Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA) 2019 г., считаются применение базовой терапии ингаляционными ГКС (ИГКС) в низких дозах, терапии модифицируемых факторов риска и сопутствующих заболеваний и при необходимости нефармакологических методов.

Диагностика бронхиальной астмы

В ходе конгресса «Человек и лекарство» состоялась практическая школа, посвященная обсуждению «подводных камней» диагностики астмы. Согласно российским и международным руководствам, диагноз БА устанавливают на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний7, 8. К характерным симптомам БА относятся свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель. У пациентов с БА симптомы ухудшаются ночью и рано утром, возникают при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, на фоне приема аспирина или бета-блокаторов.

У пациентов с симптомами БА необходимо тщательно собирать анамнез и выполнять физикальное обследование. При непосредственном обследовании чаще выявляют свистящие хрипы, которые в ряде случаев выслушиваются только во время форсированного выдоха. Однако в связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы могут отсутствовать. Всем пациентам с подозрением на БА целесообразно выполнять спирометрию с бронходилатационным тестом в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ

1) составляет не менее 12%. При этом абсолютный прирост достигает 200 мл и более.

Согласно руководству GINA 2019 г., классифицировать БА следует в зависимости от конт­роля симптомов. Важно оценить симптомы в течение последних четырех недель, в частности наличие дневных симптомов БА чаще двух раз в неделю, ночных пробуждений из-за симптомов БА, необходимость применения средства для купирования симптомов чаще двух раз в неделю (за исключением случаев применения средства для купирования симптомов перед физической нагрузкой), ограничение активности из-за БА. Если пациент отвечает отрицательно на все вопросы, то речь идет о хорошо контролируемой БА. При одном-двух положительных ответах говорят о частично контролируемой БА. При наличии трех-четырех симптомов имеет место неконтролируемое течение заболевания.

При ведении пациентов с БА, особенно с обострениями, важно с момента постановки диагноза периодически оценивать факторы риска7, 8. Потенциально модифицируемыми независимыми факторами риска обострений астмы считаются неконтролируемые симптомы, чрезмерное использование короткодействующих бета-агонистов (КДБА) (более одного ингалятора 200 доз/месяц), неадекватная терапия ИГКС (отсутствие назначений ИГКС, плохая приверженность лечению, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ

1, существенные психологические или социально-экономические проблемы, контакт с триггерами (курение, аллергены), коморбидные состояния (ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность.

Обновленные рекомендации GINA 2019 г.

Недавно была опубликована версия обновленного основного руководства по ведению больных БА GINA-2019. В терапии астмы произошло несколько кардинальных изменений8. В частности, из соображений безопасности больше не рекомендуется использовать КДБА в монорежиме. Хотя КДБА и обеспечивают краткосрочное облегчение симптомов астмы, они не защищают пациентов от серьезных обострений, а регулярное или частое использование КДБА повышает риск обострений заболевания. В GINA 2019 г. отмечается целесообразность назначения всем взрослым и подросткам с астмой либо симптоматической (при легкой форме астмы), либо ежедневной терапии низкими дозами ИГКС с целью снижения риска серьезных осложнений. В последней версии GINA также прописаны новые рекомендации по ведению пациентов с легкой формой БА, которые стали кульминацией 12-летней кампании по получению доказательств эффективности терапии у данной группы пациентов. При легкой форме астмы при необходимости следует назначать в низких дозах формотерол – длительно действующий бета-агонист (ДДБА) или, если он недоступен, ИГКС в низких дозах всякий раз, когда используется КДБА. Данные рекомендации базируются на результатах крупных хорошо спланированных исследований. Например, в исследовании 2018 г. терапия будесонидом в низкой дозе с формотеролом в отличие от монорежима КДБА приводила к снижению частоты тяжелых обострений на 64%

9.

Еще одно обновление в руководстве GINA-2019 касается использования азитромицина у пациентов с астмой оff-label. Азитромицин в настоящее время не имеет показаний для длительного использования у больных БА, однако положительные эффекты его применения поддерживаются результатами многочисленных исследований. Помимо этого длительная терапия макролидами демонстрирует благоприятный эффект и у пациентов с другими легочными заболеваниями, например бронхоэктазами. Азитромицин может использоваться у пациентов с умеренной, тяжелой и легкой астмой. Кроме того, азитромицин рекомендуется назначать пациентам с симптомной астмой, несмотря на использование умеренных или высоких доз ИГКС/ДДБА, после учета возможных побочных эффектов.

Изменения коснулись также применения высоких доз ИГКС/ДДБА. ИГКС/ДДБА в высоких дозах теперь предусмотрены только на пятой ступени терапии (ранее – на четвертой). С учетом возможных нежелательных явлений ИГКС в высоких дозах назначают только на несколько месяцев. Поддерживающая терапия пероральными ГКС не позиционируется как терапия выбора на пятой ступени из-за высокого риска неблагоприятных исходов.

Один из пунктов нового руководства гласит, что дупилумаб, антагонист альфа-субъединицы рецептора интерлейкина (ИЛ) 4, рекомендуется в дополнение к терапии у пациентов 12 лет и старше с тяжелой астмой 2-го типа или стероид-зависимой БА.

Рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы в свете рекомендаций GINA-2019

В программе конгресса «Человек и лекарство» ступенчатая терапия БА заняла особое место. В российских рекомендациях и руководстве GINA подчеркивается важность персонализированного подхода к лечению, основанного на оценке ответа на терапию (симптомы заболевания, частота обострений, побочные эффекты, легочная функция, удовлетворенность пациента), глобальной оценке (подтверждение диагноза, при необходимости контроль симптомов и модифицируемых факторов риска, включая функцию легких, техника ингаляции, цели пациентов) и коррекции терапии (лечение модифицируемых факторов риска и сопутствующих патологий, препараты для лечения астмы и немедикаментозные вмешательства).

В обновленной версии GINA предусмотрено пять ступеней лечения астмы. На первой в качестве предпочтительной базисной терапии фигурируют ИГКС в низких дозах в комбинации с формотеролом. Альтернативой считаются низкие дозы ИГКС, применяемые тогда же, когда и КДБА. На второй ступени показано применение ИГКС в низких дозах или ИГКС в низких дозах + формотерол. В качестве альтернативных препаратов рассматриваются антагонисты лейкотриеновых рецепторов или низкие дозы ИГКС, используемые тогда же, когда и КДБА. На третьей ступени в качестве базисной терапии назначают ИГКС в низких дозах + ДДБА или средние дозы ИГКС либо низкие дозы ИГКС + антагонисты лейкотриеновых рецепторов. На четвертой ступени базисной терапии предусмотрены средние дозы ИГКС + ДДБА. Альтернативой считаются ИГКС в высоких дозах, при необходимости в комбинации с тиотропия бромидом или антагонистом лейко­триеновых рецепторов. Последняя, пятая ступень предполагает назначение высоких доз ИГКС + ДДБА, а также определение фенотипа/эндотипа астмы ± назначение дополнительных препаратов, например тиотропия бромида, анти-IgE, анти-ИЛ-5/5R, анти-ИЛ-4R. Альтернативой считается добавление низких доз пероральных ГКС. В качестве скоропомощных препаратов на всех ступенях фигурируют низкие дозы ИГКС + формотерол8.

Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы

Одной из мер по оптимизации терапии бронхиальной астмы, в частности тяжелой, признано выделение фенотипов и эндотипов заболевания. Под фенотипами БА понимают узнаваемые кластеры демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик БА, которые являются результатом взаимодействия генов пациента с внешней средой. Согласно GINA-2019, выделяют пять фенотипов БА: аллергическую, неаллергическую, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей, БА у больных с ожирением8.

Эндотип представляет собой субтип болезни, детерминированный уникальным или отличительным функциональным или патофизиологическим механизмом. Один эндотип БА может лежать в основе нескольких фенотипов, поскольку эндотип – это молекулярная основа фенотипов. У больных тяжелой БА выделяют следующие эндотипы: эозинофильный (эозинофилы мокроты ≥ 3%), нейтрофильный (нейтрофилы мокроты > 61% или ≥ 76 %, по данным различных авторов), смешанный (эозинофилы мокроты ≥ 3%, нейтрофилы мокроты > 61% или ≥ 76%), малогранулоцитарный (с нормальным содержанием эозинофилов и нейтрофилов, присутствуют только резидентные клетки). Однако следует отметить, что в настоящее время не существует единой точки зрения в отношении критериев выделения фенотипов, что обусловлено прежде всего отсутствием специфичных для большинства фенотипов био­маркеров. Единственным объективным критерием является наличие или отсутствие эозинофилии3. Отдельно выделяют такое понятие, как тяжелая астма. Она характеризуется неконтролируемыми симптомами, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшением симптомов после уменьшения высоких доз ГКС. Большая часть больных тяжелой БА имеет T2-эндотип БА и эозинофильное воспаление в слизистой оболочке нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th3-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2-го типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.

Терапия модифицируемых факторов риска

В рамках конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов подробно обсуждались возможности коррекции модифицируемых факторов риска как путь к контролю БА. У пациентов с одним и более тяжелым обострением за последний год необходимо рассмотреть альтернативную терапию для контроля симптомов, например ИГКС/формотерол в качестве поддерживающий и симптоматической терапии. Если у пациента нет модифицируемых факторов риска, необходимо перейти на следующую ступень терапии и выявить триггеры обострений астмы, которых можно избежать. Для пациентов-курильщиков предусмотрено мотивационное консультирование, направленное на отказ от курения, в том числе с помощью фармакологической терапии. В случае плохого конт­роля симптомов астмы рассматривают терапию высокими дозами ИГКС. Пациентам с низким ОФВ1 (особенно 10. Пациентам, контактирующим с аллергенами, по возможности следует избегать их воздействия. У таких пациентов целесообразно рассмотреть следующую ступень терапии для контроля за симптомами. У симптомных взрослых с аллергией к клещам домашней пыли с аллергическим ринитом должна быть рассмотрена возможность назначения сублингвальной иммунотерапии, несмотря на терапию ГКС.

Заключение

Бронхиальная астма – социально значимое заболевание, ассоци­ированное с высокой частотой обращения за медицинской помощью и смертностью. Трудности диагностики и лечения астмы стали одной из важных тем для обсуждения на национальном конгрессе «Человек и лекарство» и III Саммите пульмонологов.

В рамках конгресса «Человек и лекарство» были апробированы клинические алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время одобрены и доступны для использования в клинической практике алгоритмы по диспепсии, неалкогольной жировой болезни печени, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, стабильной ишемической болезни сердца, табачной зависимости, сахарному диабету 2-го типа, острому и рецидивирующему циститу, острому среднему отиту, острому и рецидивирующему тонзиллофарингиту, острому бронхиту, острому и хроническому риносинуситу и вакцинопрофилактике. 

Проблемы классификации и формулирования диагноза бронхиальной астмы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

С. Д. Нурсултанова

ПРОБЛЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Кафедра общей врачебной практики с курсом медико-социальной экспертизы и реабилитации ФПО и НПУ Карагандинской государственной медицинской академии

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных хронических болезней человека. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени тяжести [3, 4].

Мировое медицинское сообщество предпринимает интенсивные попытки выработки единых подходов к диагностике и лечению этой патологии. Созданы рекомендации Европейского Респираторного Общества; Американской Академии аллергологии и клинической иммунологии. Последним, наиболее полным и современным является рекомендательный документ ВОЗ под названием «Global Initiative for Asthma» (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия) [1]. Исходя из основных положений этого документа, БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднением дыхания, особенно ночью и/или ранним утром [5].

Однако, несмотря на то, что исследования последних десятилетий позволили изменить взгляды на БА и охарактеризовать ее как самостоятельную нозологическую форму с учетом этиологических факторов, патоморфологических признаков и клинических проявлений, до настоящего времени отсутствует единая классификация БА, которая отражала бы все разделы развернутого клинического диагноза.

Согласно Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-х), БА рассматривают в зависимости от этиологических форм (табл. 1).

Выделены следующие этиологические формы БА: аллергическая БА (экзогенная), развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризирующаяся специфической гиперреактивностью бронхов; неаллергическая БА (эндогенная), развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (аэро-поллютантов, производственных вредностей, нервно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью; смешанная БА,

Таблица 1.

Классификация бронхиальной астмы (МКБ-10). Класс Х

Номер блока Блок

J45 Астма

J45.0 Преимущественно аллергическая астма Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой

J45.1 Неаллергическая астма (эндогенная) Идиосинкразическая астма

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Неуточненная астма Астматический бронхит Поздно возникшая астма

J46 Астматический статус Острая тяжелая астма Выделен

вызванная сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризующаяся специфической и неспецифической гиперрреактивностью бронхов [5].

Согласно документу «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия», БА классифицируется лишь по степени тяжести (табл. 2).

Классификации, рассматривающие БА по степени тяжести и течению, идентичны, и это не случайно, т.к. при постановке диагноза учитывается объем получаемой терапии. Например, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у него диагностируют БА тяжелого течения [3].

Классификация БА по степени тяжести является важной, поскольку определяет тактику ступенчатой терапии и позволяет контролировать заболевание наименьшими дозами и числом препаратов [3, 4].

Большое значение имеет и определение степени тяжести приступа БА, т.к. у пациентов с любой степенью тяжести могут развиться тяжелые обострения даже с угрозой для жизни [2, 5]. Изучены критерии оценки тяжести обострений (приступов) БА (табл. 3).

Таким образом, БА можно классифицировать на основе этиологии, степени тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Однако для постановки нозологического развернутого клинического диагноза БА этого недостаточно, необходимо указание формы болезни, степени тяжести, стадии течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнений. С этой точки зрения предлагается следующая классификация (табл. 4).

Предлагая представленную классификацию, исходили из следующих моментов:

Медицина и экология, 2007, 2

Таблица 2.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести

Степень тяжести Клинические симптомы Ночные симптомы Показатели вентиляции (% от должной величины)

Легкая интер-миттирующая Кратковременные симптомы реже 1 раза в нед. Количество обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней). Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями 2 раза в мес. или реже МСВ или ОФВ1>80% Вариабельность МСВ и ОФВ1<20%

Легкая перси-стирующая Симптомы от 1 раза в нед. или чаще, но реже 1 раза в сут. Потребность в В2-агонистах короткого действия не реже 1 раза в нед., Обострения заболевания могут нарушить активность и сон Чаще 2 раз в мес. МСВ или ОФВ1 >80% Вариабельность МСВ и ОФВ1 20-30%

Среднетяже-лая Ежедневные симптомы. Ежедневный прием В2-агонистов короткого действия. Обострения нарушают активность и сон Возникают более 1 раза в нед. МСВ или ОФВ1 60-80% Вариабельность МСВ и ОФВ1>30%

Тяжелая Постоянные симптомы. Частые обострения. Физическая работоспособность ограничена Частые ночные симптомы МСВ или ОФВ1<60% Вариабельность МСВ и ОФВ1>30%

Таблица 3.

Оценка тяжести обострений (приступов) астмы

Клинические симптомы Легкое обострение Среднетяжелое обострение Тяжелое обострение Угроза остановки дыхания

Одышка При ходьбе; Может лежать При разговоре; Предпочитает сидеть. В покое. Сидит наклонившись вперед.

Пациент говорит Полными предложениями Отдельными фразами Произносит отдельные слова

Уровень сознания Может быть возбужден Обычно возбужден Обычно возбужден Спутанность сознания или заторможенность

Частота дыхания <30 в мин <30 в мин >30 в мин

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение надключичных ямок Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальное движение грудной и брюшной стенки

Свистящие хрипы Умеренные, часто только на выдохе Громкие Обычно громкие Отсутствуют

Пульс\мин <100 в мин 100-120 >120 в мин Брадикардия

МСВ (пикфлоуметрия после ингаляции брон-ходилататора) >80 % 60 — 80% <60% (<100л\мин, или эффект длится <2 ч)

Ра02 Норма. Обычно тест проводить не нужно >60 мм рт. ст. <60 мм рт. ст. Возможен цианоз

РаС02 <45 мм рт. ст. <45 мм рт. ст. Норма или>45 мм рт. ст.

Ба02(%) >95% 91-95% <90%

— В связи с тем, что в Республике для статистического учета заболеваний официально утверждена Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (Х пересмотра), необходимо сблизить рабочую классификацию БА с МКБ-10.

— Классификация БА по степени тяжести течения (астма вне обострения) заболевания является важной, поскольку определяет тактику ведения больного.

— Градация степени тяжести обострений БА

является критерием обоснованной госпитализации и оказания экстренной помощи.

— Все особенности течения заболевания, осложнения могут быть отражены в структуре диагноза при его расшифровке.

Используя предлагаемую классификацию приводим примеры формулирования диагноза:

— Бронхиальная астма, экзогенная форма (сенсибилизация к пыльце тополя), легкое перси-стирующее течение, фаза среднетяжелого обострения. ДНI. (345.0).

Таблица 4.

Классификация бронхиальной астмы с учетом МКБ-Х и доклада «Бронхиальная астма.

Глобальная стратегия»

1. По этиологии:

1. Экзогенная (атопическая, аллергическая) (с указанием причинного аллергена) — J45.0

2. Эндогенная (неатопическая, «астма физического усилия», «аспириновая») — J45.1

3. Смешанная — J45.8

2. По степени тяжести:

2.1. Интермиттирующая астма (легкое эпизодическое течение)

2.2. Легкая персистирующая астма

2.3. Средней тяжести персистирующая астма

2.4. Тяжелая персистирующая астма

3. По фазам:

1. Обострение

1.1. Легкое

1.2. Среднетяжелое

1.3. Тяжелое

1.4. Угроза остановки дыхания

2. Нестабильная ремиссия

3. Ремиссия

4. Стабильная ремиссия (более 2 лет)

4. По осложнениям:

4.1. Легочные

4.2. Внелегочные

— Бронхиальная астма, эндогенная (инфек-ционно-зависимая), тяжелое персистирующее течение, фаза тяжелого обострения. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце, декомпен-сированное. ДНII. (345.1).

— Бронхиальная астма, смешанная форма (сенсибилизация к домашней пыли, инфекционно зависимая), персистирующее течение средней тяжести, фаза тяжелого обострения. Хронический гнойный обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН II. (345.8).

ЛИТЕРАТУРА 1. Бронхиальная астма, глобальная стратегия //Пульмонология. — 1996. — №1. — С. 1 — 169.

2. Княжевская Н. П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения //Consilium medicum. — 2001. — Т. 3, №12. — С. 56 — 60.

3. Овчаренко С. И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение //Рус. мед. журн. — 2002. — Т. 10, №17. — С. 10 — 14.

4. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов (диагностика болезней органов дыхания). — М., 2000. — Т. 3. — С. 61 — 128.

5. Бронхиальная астма: рук. для врачей России. Формулярная система /А. Г. Чучалин, Б. Л. Медников, А. С. Белевский и др. //Consilium medicum. — 2000. — Т. 2. — №1. — С. 18 — 26.

Поступила 29.03.07

S. D. Nursultanova

PROBLEMS OF CLASSIFICATION AND FORMULATION OF THE DIAGNOSES OF BRONCHIAL ASTHMA

Till the present time there is no one single classification of bronchial asthma that reflects all the parts of unfolded clinical diagnoses., БYкiлэлемдiк денсаулык сактау уйымынын талаптарын ескере отырып, бронх демкпеа диагнозынын тужырымдамасына бiрынFaй кезкарас усынылады.

Медицина и экология, 2007, 2

Астма (J45) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Задачи лечения бронхиальной астмы (БА):

— достижение и поддержание контроля над симптомами;

— поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки;

— поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне;

— предупреждение обострений БА;

— предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов;

— предупреждение смертей от БА.


Уровни контроля БА (GINA 2006-2011)
 

Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели) Неконтролируемая БА
Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности Нет Есть — любой выраженности
Ночные симптомы/ пробуждения Нет Есть — любой выраженности
Потребность в препаратах неотложной помощи Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 раз в неделю
Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1)1 Норма < 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Обострения Нет 1 или более раз в год 2 Любая неделя с обострением 3


1 Исследование функции легких не надежно у детей 5 лет и младше. Периодическая оценка уровня контроля над БА в соответствии с критериями, указанными в таблице, позволит индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии
2 Каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности
3 По определению, развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется

Медикаментозная терапия 


Лекарственные препараты для лечения БА:

1. Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия):
— ингаляционные и системные ГКС;
— антилейкотриеновые средства;
— ингаляционные  β2-агонисты длительного действия в комбинации с ингаляционными ГКС;
— теофиллин замедленного высвобождения;
— кромоны и антитела к IgE.
Данные препараты обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА; их принимают ежедневно и длительно. Наиболее эффективными для поддерживающей терапии являются ингаляционные ГКС. 


2. Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов):
— ингаляционные β2-агонисты быстрого действия;
— антихолинергические средства;
— теофиллин короткого действия;
— пероральные  β2-агонисты короткого действия.
Данные препараты принимают для облегчения симптомов по потребности. Они обладают быстрым действием, устраняют бронхоспазм и купируют его симптомы. 
 

Препараты для лечения БА можно вводить разными путями – ингаляционным, пероральным или инъекционным. Преимущества ингаляционного способа введения:
— доставляет препараты непосредственно в дыхательные пути;
— достигается локально более высокая концентрация лекарственного вещества;
— значительно уменьшается риск системных побочных эффектов.


Для поддерживающей терапии наиболее эффективны ингаляционные ГКС.


Препараты выбора для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у детей любого возраста — ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.

Растущее использование (особенно ежедневное) препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля БА и потребность в пересмотре терапии.

Ингаляционные ГКС наиболее эффективны для лечения персистирующей БА:
— уменьшают выраженность симптомов БА;
— улучшают качество жизни и функцию легких;
— уменьшают бронхиальную гиперреактивность;
— угнетают воспаление в дыхательных путях;
— снижают частоту и тяжесть обострений, частоту смертей при БА.

Ингаляционные ГКС не излечивают БА и при их отмене у части больных в течение недель или месяцев наблюдается ухудшение состояния.
Местные нежелательные эффекты ингаляционных ГКС: орофарингеальный кандидоз, дисфония, иногда — кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей.
Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами ингаляционных ГКС: склонность к образованию синяков, угнетение коры надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани.

 

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС у взрослых (GINA 2011)
Препарат

Низкие

суточные

дозы (мкг)

Средние

суточные

дозы (мкг)

Высокие

суточные

дозы (мкг)

Беклометазона дипропионат  ХФУ*

200–500

>500–1000

>1000–2000

Беклометазона дипропионат  ГФА**

100–250 >250–500 >500–1000
Будесонид 200–400 >400–800 >800–1600
Циклесонид 80–160 >160–320 >320–1280
Флунизолид 500–1000 >1000–2000 >2000

Флутиказона пропионат

100–250 >250–500 >500–1000

Мометазона фуроат

200 ≥ 400 ≥ 800

Триамцинолона ацетонид

400–1000 >1000–2000 >2000
*ХФУ – хлорфторуглеродные (фреоновые) ингаляторы
** ГФА – гидрофторалкановые (бесфреоновые) ингаляторы

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС для детей старше 5 лет (GINA 2011)
 

Препарат

Низкие

суточные

дозы (мкг)

Средние

суточные

дозы (мкг)

Высокие

суточные

дозы (мкг)

Беклометазона дипропионат

100–200

>200–400

>400

Будесонид 100–200 >200–400 >400
Будесонид Неб 250–500 >500–1000 >1000
Циклесонид 80–160 >160–320 >320
Флунизолид 500–750 >750–1250 >1250

Флутиказона пропионат

100–200 >200–500 >500

Мометазона фуроат

100 ≥ 200 ≥ 400

Триамцинолона ацетонид

400–800 >800–1200 >1200

 

Антилейкотриеновые препараты: антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон).
Действие:
— слабый и вариабельный бронхорасширяющий эффект;
— уменьшают выраженность симптомов, включая кашель;
— улучшают функцию легких;
— уменьшают активность воспаления в дыхательных путях;
— снижают частоту обострений БА.
Антилейкотриеновые препараты могут применяться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА. На терапию данными препаратами также хорошо отвечают некоторые больные с аспириновой БА.
Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; побочные эффекты немногочисленны или отсутствуют.

 
Ингаляционные  β2 -агонисты длительного действия: формотерол, салметерол.
Не должны использоваться в качестве монотерапии БА, поскольку данные о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА отсутствуют.
Данные препараты наиболее эффективны в комбинации с ингаляционными ГКС. Комбинированная терапия предпочтительна при лечении пациентов, у которых применение средних доз ингаляционных ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.
При регулярном применении β2-агонистов возможно развитие относительной рефрактерности к ним (это относится к препаратам и короткого, и длительного действия).
Терапия ингаляционными β2-агонистами длительного действия характеризуется меньшей частотой системных нежелательных эффектов (таких как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) по сравнению с пероральными  β2-агонистами длительного действия.
 

Пероральные β2-агонисты длительного действия: лекарственные формы сальбутамола, тербуталина и бамбутерола (пролекарство, которое в организме превращается в тербуталин) с замедленным высвобождением.
Используются в редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем действии.
Нежелательные эффекты: стимуляция сердечнососудистой системы (тахикардия), тревога и тремор скелетных мышц. Нежелательные сердечно-сосудистые реакции могут возникать и при применении пероральных β2-агонистов в комбинации с теофиллином. 


Ингаляционные  β2-агонисты быстрого действия: сальбутамол, тербуталин, фенотерол, левалбутерол ГФА, репротерол и пирбутерол. Благодаря быстрому началу действия формотерол (β2-агонист длительного действия) также может применяться для облегчения симптомов БА, но только у блольных, получающих регулярную поддерживающую терапию ингаляционными ГКС.
Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия относятся к средствам неотложной помощи и являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Должны применяться только по потребности, с наименьшими возможными дозами и кратностью ингаляций.
Растущее, особенно ежедневное, применение данных препаратов свидетельствует о потере контроля над БА и необходимости пересмотра терапии. При отсутствии быстрого и стабильного улучшения после ингаляции β2-агониста во время обострения БА также следует продолжить наблюдение за пациентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пероральными ГКС. 
Использование пероральных β2-агонистов в стандартных дозах сопровождается более выраженными, чем при использовании ингаляционных форм, нежелательными системными эффектами (тремор, тахикардия).


Пероральные β2-агонисты короткого действия (относятся к средствам неотложной помощи) могут назначаться лишь немногим пациентам, которые не способны принимать ингаляционные препараты. Побочные действия наблюдаются более часто. 


Теофиллин является бронхолитиком и при назначении в низких дозах обладает небольшим противовоспалительным эффектом и увеличивает сопротивляемость.
Теофиллин выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки.
Согласно имеющимся данным, теофиллин замедленного высвобождения имеет незначительную эффективность в качестве первого препарата для поддерживающего лечения бронхиальной БА.
Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.
Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ингаляционным или пероральным ГКС, у детей в возрасте старше 5 лет.
При применении теофиллина (в особенности в высоких дозах — 10 мг/кг веса в сутки или более) возможны значительные побочные эффекты (обычно уменьшаются или исчезают при длительном применении).
Нежелательные эффекты теофиллина:
— тошнота и рвота — наиболее частые побочные эффекты в начале применения;
— нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
— жидкий стул;
— нарушения ритма сердца;
— судороги;
— смерть. 


Кромогликат натрия и недокромил​ натрия (кромоны) имеют ограниченное значение в длительной терапии БА у взрослых. Известны примеры благоприятного действия этих препаратов при легкой персистирующей БА и бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой. 
Кромоны обладают слабым противовоспалительным действием и менее эффективны по сравнению с низкими дозами ингаляционных ГКС. Побочные эффекты (кашель после ингаляции и боли в горле) наблюдаются редко. 

 

Анти-IgE (омализумаб) применяются у пациентов с повышенным уровнем IgE в сыворотке. Показаны при тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ингаляционных ГКС.
У небольшого числа пациентов наблюдалось появление фонового заболевания (синдром Черджа-Стросс) при прекращении приема ГКС, обусловленном лечением анти-IgE.


Системные ГКС при тяжелой неконтролируемой БА показаны в виде длительной терапии пероральными препаратами (рекомендовано применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС — стандартно от 40 до 50 мг преднизолона в сутки).
Длительность применения системных ГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов (остеопороз, артериальная гипертония, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, сахарный диабет, катаракта, глаукома, мышечная слабость, стрии и склонность к образованию синяков вследствие истончения кожи). Пациентам, длительно принимающим любые формы системных ГКС, требуется назначение препаратов для профилактики остеопороза.


Пероральные противоаллергические препараты (траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс и ибудиласт) — предлагаются для лечения легкой и среднетяжелой аллергической БА в некоторых странах.

 

Антихолинергические препараты — ипратропия бромид и окситропия бромид.
Ингаляционный ипратропия бромид менее эффективен, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.
Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного лечения БА у детей.

 


Комплексная лечебная программа БА (согласно GINA) включает: 

— обучение пациентов;
— клинический и функциональный мониторинг;
— элиминацию причинных факторов;
— разработку плана длительной терапии;
— профилактику обострений и составление плана их лечения;
— динамическое наблюдение. 

Варианты медикаментозной терапии

Лечение при БА, как правило, пожизненное. Следует иметь в виду, что медикаментозная терапия не заменяет меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами. Подход к лечению пациента обуславливается его состоянием и целью, стоящей на данный момент перед врачом.

На практике необходимо разграничивать следующие варианты терапии:

1. Купирование приступа — осуществляется с помощью бронхолитиков, которые могут применяться самим пациентом ситуационно (например, при нетяжелых нарушениях дыхания — сальбутамол в виде дозированного аэрозольного устройства)  или медицинским персоналом через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции). 

2. Лечение обострения — рекомендован подход «step down» – (сверху вниз) согласно схеме ступенчатого подхода к лечению БА.

Базисная противорецидивная терапия: поддерживающая доза противовоспалительных препаратов (наиболее эффективны — ингаляционные глюкокортикоиды). 

3. Базисная противорецидивная терапия.

4. Лечение астматического статуса — проводится с использованием высоких доз системных глюкокортикоидоввнутривенно (СГК) и бронхолитиков при коррекции кислотно-основного обмена и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.

 

Длительная поддерживающая терапия БА:

1. Оценка уровня контроля над БА. 
2. Лечение, направленное на достижение контроля.
3. Мониторирование с целью поддержания контроля.


Лечение, направленное на достижение контроля, осуществляется согласно ступенчатой терапии, где каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА. Эффективность терапии возрастает от ступени 1 к ступени 5.
 

Ступень 1
Включает применение препаратов неотложной помощи по потребности. 
Предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время. При более частом появлении симптомов или эпизодическом ухудшении состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности. 

Рекомендуемые  на ступени 1 препараты неотложной помощи: ингаляционные  β2-агонисты быстрого действия.
Альтернативные препараты: ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные  β2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия.


Ступень 2
Препарат неотложной помощи + один препарат для контроля течения заболевания.
Препараты, рекомендуемые в качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2: ингаляционные ГКС в низкой дозе.
Альтернативные средства для контроля БА: антилейкотриеновые препараты. 

 

Ступень 3

3.1. Препарат неотложной помощи + один или два препарата для контроля течения заболевания.
На ступени 3 детям, подросткам и взрослым рекомендуется: комбинация низкой дозы ингаляционных ГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия. Прием осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов.
Если контроль над БА не был достигнут через 3-4 месяца терапии — показано увеличение дозы ингаляционных ГКС.


3.2. Другой вариант лечения взрослых и детей (единственный рекомендуемый при ведении детей) — увеличение доз ингаляционных ГКС до средних доз.

3.3. Вариант терапии на ступени 3: комбинация ингаляционных ГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом. Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (данные варианты полностью не исследованы у детей в возрасте 5 лет и младше).

 

Ступень 4
Препарат неотложной помощи + два или более препаратов для контроля течения заболевания.
Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3.
Предпочтительный вариант: комбинация ингаляционных ГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β2-агонистом длительного действия.

Если контроль над БА не достигается с помощью комбинации ингаляционных ГКС в средней дозе и  β2-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения), рекомендовано применение высоких доз ингаляционных ГКС, но только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 месяца.
При длительном применении высоких доз ингаляционных ГКС повышается риск развития побочных эффектов.

При применении средних или высоких доз ингаляционных ГКС, следует назначать препараты 2 раза в сутки (для большинства препаратов). Будесонид более  эффективен при увеличении кратности назначения до 4 раза в сутки.

Увеличивает эффект лечения добавление β2-агониста длительного действия к средним и низким дозам ингаляционных ГКС, а также добавление антилейкотриеновых препаратов (меньше в сравнении с β2-агонистом длительного действия).
Может повышать эффективность терапии и добавление низких доз  теофиллина замедленного высвобождения к ингаляционным ГКС в средних и низких дозах и  β2-агониста длительного действия.


Ступень 5
Препарат неотложной помощи + дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания.
Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, однако сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. В связи с этим данный вариант рассматривается только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений.
 

Назначение anti-IgE в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА, если он не достигается на фоне лечения комбинациями других препаратов поддерживающей терапии, которые включают высокие дозы ингаляционных или пероральных ГКС.


Курс антибактериальной терапии показан при наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ. С учетом антибиотикограмм назначают:
— спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней;
— амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней;
— кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней;
— цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней;
— метронидазол 100 мл в/в капельно.

Уровни контроля бронхиальной астмы. Степени тяжести астмы

На современном этапе не представляется возможным полностью «излечить болезнь», поэтому основной целью лечения астмы является достижение и поддержание оптимального ее контроля.

Содержание:

Бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей с прогрессирующим течением. В связи с этим, у большинства пациентов симптомы астмы наблюдаются на протяжении всей жизни.

На современном этапе не представляется возможным полностью «излечить болезнь», поэтому основной целью лечения астмы является достижение и поддержание оптимального ее контроля. Понятие «контроль астмы» включает в себя не только отсутствие клинических проявлений болезни, потребности в «спасательной» терапии, снижения функции легких, но также и предотвращение отдаленных рисков, таких как обострение болезни и побочные эффекты приема лекарственных препаратов.

Успешное лечение и контроль бронхиальной астмы не возможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом и пациентом. Основная задача врача – это, прежде всего, правильное определение степени тяжести заболевания и выбор соответствующей базисной противовоспалительной терапии. Тем не менее, значительная часть работы лежит именно на больном, и от его стараний во многом зависит дальнейший прогноз и течение заболевания.

Степени тяжести астмы

Бронхиальную астму классифицируют по разным критериям, но с практической точки зрения наиболее целесообразна классификация болезни по форме и по степени тяжести. Именно такой подход обеспечивает оптимальный подбор лечебных мероприятий и план ведения больного.

По форме бронхиальную астму разделяют на: аллергическую (атопическую), неаллергическую и смешанную.

Степень тяжести астмы до начала лечения определяется на основании оценки клинической картины и показателей функции внешнего дыхания по следующим показателям:

  • Число ночных эпизодов за неделю. Эпизоды — это приступы, сопровождающееся свистящими хрипами, кашлем, затруднением дыхания
  • количество дневных эпизодов в день и за неделю
  • выраженность нарушений ночного сна и дневной активности
  • значения пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и их сравнение с нормальными или лучшими персональными показателями, колебания ПСВ и ОФВ1 за сутки. Для измерения ПСВ используется метод пикфлуометрия, ОФВ1 — спирометрия.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести:

  • Интермитирующая астма: Обострения короткие; дневные симптомы появляются реже 1 раза в неделю; ночные симптомы не более 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥80% от должного, суточные колебания ПСВ менее 20%.
  • Персистирующая легкая астма: Обострения нарушают физическую активность и сон; симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20%-30%.
  • Персистирующая средней тяжести астма: ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от должной, разброс показателей ПСВ >30%.
  • Персистирующая тяжелая астма: симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.

В дальнейшем на фоне проводимого лечения, степень тяжести уточняется с учетом ответа на проводимую базисную терапию.

Следует помнить, что степень тяжести — это не постоянная характеристика и может существенно меняться с течением времени.

Уровни контроля бронхиальной астмы

Классификация астмы по уровню контроля имеет не менее важное значение, чем по степени тяжести. Полный контроль бронхиальной астмы любой степени тяжести предполагает полноценную жизнь без ограничений в повседневной деятельности, учебе, спорте. Неконтролируемая астма приводит к раннему развитию осложнений, значительно ухудшающих качество жизни, тяжелым приступам с высокой вероятностью летального исхода./

Критерии контроля бронхиальной астмы

Для оценки уровня контроля астмы используют следующие показатели (за период 4 недели):

  • дневные симптомы, повторяющиеся чаще 2-х раз в неделю
  • ночные пробуждения, вызванные эпизодами астмы
  • любое ограничение активности из-за астмы
  • потребность в дополнительной симптоматической (не базисной) терапии чаще 2-х раз в неделю.

Таким образом, выделяют следующие уровни контроля астмы:

  • контролируемая — не наблюдается ничего из перечисленного
  • частично контролируемая — соответствует 1-2 указанным критериям
  • неконтролируемая астма — соответствует 3-4 критериям.

При недостаточно контролируемой астме объем базисной терапии увеличивают, а при хорошем контроле над бронхиальной астмой, наоборот — снижают. Таким образом, достижение стойкой ремиссии не только не предотвращает осложнения, но и снижает вероятность негативных последствий лечения.

Основными причинами отсутствия контроля астмы являются:

  • неадекватная базисная терапия (отсутствие или недостаточный объем терапии,
  • неправильная техника ингаляций,
  • несоблюдение режима терапии,
  • сложившиеся стереотипы назначения малоэффективных препаратов а также необоснованное использование лекарств с недоказанной клинической эффективностью (кетотифен, бромгексин, аминофиллин, теофедрин и др)
  • наличие сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринная патология, аллергопатология и др.)

Важную роль в достижении контроля бронхиальной астмы играет приверженность терапии, т.е. четкое выполнение рекомендаций врача, включая прием препаратов, соблюдение диеты и изменение образа жизни. Зачастую пациенты нестрого выполняют врачебные предписания, вследствие сложившихся у них стереотипов лечения, высокой стоимости препаратов, недостаточной информированности о заболевании и способах лечения.

Для обеспечения хорошего контроля астмы, важное значение имеет наличие адекватной экологической обстановки, проведение элиминационных мероприятий, выявление и лечение сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день достижение контроля астмы возможно у большинства пациентов при условии правильной оценки тяжести, назначения адекватной противоастматической длительной базисной терапии, соблюдения режима лечения и правильной техники ингаляции.

Для оценки степени контроля у пациентов старше 12 лет, разработан тест по контролю над бронхиальной астмой, состоящий из 5 вопросов и 5 вариантов ответов на каждый из них. Каждому ответу соответствует определенное количество баллов. Если итоговая сумма составляет 25 баллов, то контроль — хороший, 20-24 балла — недостаточный, менее 20 баллов — неудовлетворительный. В такой ситуации обязательно требуется помощь врача. Тестирование можно пройти прямо сейчас, на нашем сайте.

Тяжелая и неконтролируемая астма

При определении понятия «тяжелая бронхиальная астма» необходимо отличать ее от неконтролируемой. Прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой астмы, необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы:

  • Плохая техника ингаляции (до 80% больных)
  • Низкая приверженность лечению (до 50% больных)
  • Заболевания со сходной симптоматикой – другие болезни органов дыхания (опухоли, ХОБЛ, синдром ночного апноэ, трахеобронхиальная дискинезия, ОРВИ)
  • Сопутствующие заболевания и состояния: сердечно-сосудистые заболевания (сердечная астма, ТЭЛА), гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь, некоторые неврологические расстройства, частое и бесконтрольное применение короткодействующих β2-агонистов.

Убедившись, что степень бронхиальной астмой соответствует тяжелой, врач, как правило, увеличивает объем терапии, что чаще приводит к уменьшению симптомов и улучшению состояния пациента. Тем не менее, эффективность оценивается через 2–3 месяца терапии. При отсутствии положительного результата, лечение может быть сокращено врачом до прежнего уровня и рассмотрены альтернативные варианты лечения.

В некоторых ситуациях (во время вирусных инфекций или сезонного воздействия аллергенов) может потребоваться краткосрочное увеличение объема терапии (на 1–2 недели) за счет увеличения дозы ингаляционных кортикостероидов. Это может быть проведено врачом либо пациентом самостоятельно после предварительной консультации.

Хотя большинство пациентов могут достигнуть цели лечения и хорошо контролировать БА, некоторые пациенты не достигают контроля, несмотря на оптимально подобранную терапию. Термин «трудная в лечении» бронхиальная астма подразумевает под собой наличие различных сопутствующих заболеваний, продолжение контакта с аллергенами, низкую приверженность лечению, неадекватную ингаляционную технику.

План само выведения при бронхиальной астме

Тактика само выведения начинающихся обострений астмы подразумевает следующее:

  • постоянное наблюдение за симптомами, ведение дневника
  • регулярное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)
  • наличие индивидуального плана действий
  • регулярный контакт пациента со специалистом для обсуждения вопросов лечения.

Пациенты с БА должны регулярно наблюдаться для контроля симптомов, факторов риска и возникновения обострений, а также фиксировать любые нежелательные реакции на лечение. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести астмы, и составляет обычно один раз в 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3-12 месяцев. После купирования обострения болезни (в том числе после выписки из стационара) контрольный осмотр должен быть проведен в течение первой недели.

Врач совместно с пациентом составляет и обсуждает письменный индивидуальный план действий по изменению объема терапии с последующим четким выполнением инструкции со стороны пациента. Лечение назначается только врачом с учетом конкретной ситуации и сопутствующих заболеваний. Самостоятельно изменять терапию нельзя. Некоторые пациенты часто прибегают к снижению дозы стероидных препаратов из-за боязни побочных эффектов, а также предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики обострений. Также распространенной ошибкой является частое использование препаратов быстрого действия (вентолин, сальбутамол, беротек и др.), которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы, а в настоящее время они вообще не рекомендованы к применению. Использование пролонгированных форм ГКС в виде внутримышечных инъекций (дипроспан) для лечения астмы также не рекомендуется в связи с развитием привыкания (тахифилаксии) и другими серьезными побочными эффектами.

Сроки уменьшения объема контролирующей терапии всегда индивидуальны и определяются только врачом. Переход на меньший объем терапии (ступень вниз) возможен при полном контроле астмы в течение 3-х и более месяцев.

Объем контролирующей терапии астмы не уменьшается в следующих ситуациях:

  • наличие у пациента факторов риска обострений (курение, контакт с аллергенами и др.)
  • наличие признаков респираторной инфекции
  • планирование поездок/путешествий
  • беременность

На течение астмы и ее контроль может существенно влиять правильность использования ингалятора. В идеале, ингаляторы назначаются только после того, как пациент прошел обучение по использованию устройства и показал удовлетворительную технику ингаляции. Выбор ингаляционного устройства для лечения стабильной астмы должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора.

Постоянный контроль за функцией легких в домашних условиях с помощью пикфлуометра позволяет контролировать течение бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии. Для того чтобы помочь пациенту ориентироваться в оценке своего состояния, была разработана методика с использованием принципа «светофора». В соответствии с нею, врач на графике пациента обозначает зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должных), желтым цветом – ПСВ в пределах 60-80% от должных значений и красным цветом – менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом. «Красная зона» — сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.

Ведение дневника самоконтроля – еще одно необходимое условие успешности лечения. Пациент регулярно освещает в дневнике следующие аспекты:

  • число, характер и выраженность дневных симптомов (кашель, хрипы, одышка и др.) Необходимо зафиксировать факты ограничений в работе, учебе, занятиях спортом из-за астмы и отразить при выявлении их взаимосвязи с началом приступа
  • количество, характер и время возникновения ночных эпизодов и указать какие меры помогли добиться облегчения состояния
  • суточная потребность в «скоропомощных» препаратах
  • ежедневные и суточные результаты пикфлуометрии
  • сведения о побочных эффектах приема лекарственных препаратов.

Хочется еще раз подчеркнуть, что для достижения оптимального контроля астмы и формирования высокого качества жизни пациентов, необходимо тесное сотрудничество врача и пациента. Никакие самые современные методы лечения не окажут должного эффекта, если пациент не будет четко следовать рекомендациям врача. Недостаточная осведомленность пациентов об этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострений астмы, а также о существующих современных методах лечения, приводит к тому, что многие пациенты игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или прибегают к услугам парамедиков. Для получения дополнительного образования существуют Астма-школы, специализированные Интернет-сайты, где можно получить максимальные знания об астме и путях ее преодоления.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма.

      За последние два десятка лет заболеваемость по бронхиальной астме выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов людей, которые страдают ею. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола, возраста и социальной группы. Наиболее подвержены болезни дети. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил.

 

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью. 

Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

      Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

 

Классификация бронхиальной астмы

По происхождению:

• бронхиальная астма аллергическая

• бронхиальная астма неаллергическая

• бронхиальная астма смешанная

• бронхиальная астма неуточненная

 

По состоянию:

• обострение

• ремиссия

• нестабильная ремиссия

• стабильная ремиссия

 

По уровню контроля:

• контролируемая

• частично контролируемая

• неконтролируемая

Симптоматика бронхиальной астмы

Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе.

Осложнения бронхиальной астмы

    В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться  эмфиземой легких и присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

       Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

Для купирования приступов удушья применяют лекарственные препараты в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. 

       Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты. Так же необходимо проводить своевременно лечение сопутствующих заболеваний – хронических бронхитов, бронхопневмоний.

Профилактика и прогноз при бронхиальной астме

Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача.

Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

Назад 

 

 

Классификация тяжести астмы и определяющие факторы лечения: пересмотренные национальные рекомендации

Малайский семейный врач. 2008 г.; 3(3): 131–136.

Опубликовано в Интернете 31 декабря 2008 г.

R Khajotia

MBBS (Бом), MD (Бом), MD (Вена), FAMA (Вена), FAMS (Вена), Международный медицинский университет, Серембан, Малайзия

R Khajotia, MBBS (Бом), MD (Бом), MD (Вена), FAMA (Вена), FAMS (Вена), Международный медицинский университет, Серембан, Малайзия;

Автор, ответственный за переписку.Доктор Руми Хаджотия, адъюнкт-профессор внутренней медицины и пульмонологии, Клиническая школа Международного медицинского университета, Серембан, Малайзия. Тел: 606-7677798 доб. 190. Эл. Поскольку это воспалительное заболевание дыхательных путей, наиболее эффективным средством лечения бронхиальной астмы являются противовоспалительные средства, такие как кортикостероиды.Однако известно, что при более высоких дозировках даже ингаляционные кортикостероиды вызывают вредные системные побочные эффекты. Следовательно, оправдание использования высоких доз ингаляционных кортикостероидов может быть сделано только в том случае, если можно точно идентифицировать пациентов с тяжелой астмой. Именно по этой причине были разработаны методы классификации тяжести астмы в соответствии с различными Национальными рекомендациями по лечению астмы. В настоящих рекомендациях основное внимание уделяется симптомам и функциям легких, поскольку критерий для определения тяжести приступов астмы и параметры, определяющие воспаление дыхательных путей, еще не включены в них.Тем не менее, эти рекомендации оказались достаточно точными в определении тяжести астмы и в руководстве лечением этих пациентов, и всему медицинскому персоналу настоятельно рекомендуется следовать им. Есть надежда, что будущие руководства могут также включать показатели воспаления, чтобы еще больше улучшить методы диагностики и лечения этих пациентов.

Ключевые слова: Тяжесть бронхиальной астмы, рекомендации, воспаление дыхательных путей

ВВЕДЕНИЕ

Астма — воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся периодическими эпизодами бронхоспазма.1 Бронходилататоры эффективно снимают бронхоспазм и последующие симптомы, но не лечат основное воспаление дыхательных путей, которое является основой основного астматического приступа. В настоящее время кортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами, доступными для лечения бронхиальной астмы.

При введении в низких дозах в виде ингаляций кортикостероиды действуют как местные противовоспалительные средства в бронхиальных путях с минимальным риском значительного системного воздействия.2 Было показано, что ингаляционные кортикостероиды эффективно уменьшают воспаление дыхательных путей3, контролируют симптомы астмы, снижают частоту и тяжесть острых обострений, улучшают функцию легких, снижают частоту госпитализаций4 и, следовательно, снижают заболеваемость и смертность.5 Однако при более высоких дозах ингаляционных кортикостероидов, риск системных побочных эффектов, как известно, увеличивается.6

Было замечено, что положительные эффекты от более высоких доз ингаляционных кортикостероидов значительно меньше, чем считалось ранее.Одно исследование показало, что максимальное симптоматическое улучшение и улучшение функции легких были обнаружены при низких и средних дозах ингаляционного флутиказона пропионата.7 Аналогичные результаты были получены при сравнении возрастающих доз ингаляционного флутиказона пропионата и беклометазона дипропионата.8 Кроме того, удвоение дозы ингаляционных кортикостероидов во время клиническое ухудшение мало что делает для предотвращения острого обострения.9

Было замечено, что только те пациенты, которые являются хроническими астматиками, резистентными к большинству обычных методов лечения, включая пероральные и ингаляционные бета-агонисты, и которым требуются хронически высокие дозы пероральных кортикостероидов, имеют положительный эффект. от очень высоких доз ингаляционных кортикостероидов.10,11 Кроме того, системные риски длительного применения ингаляционных кортикостероидов значительно меньше, чем считалось ранее. Хотя известно, что ингаляционные кортикостероиды подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, это редко когда-либо является причиной клинически воспринимаемой надпочечниковой недостаточности.12 Также известно, что ингаляционные кортикостероиды временно снижают скорость роста у детей препубертатного возраста. Но это не приводит к уменьшению фактического достигнутого роста.13 Известно, что при длительном применении ингаляционных кортикостероидов возникают синяки на коже.14 Это чаще встречается у пожилых людей и является прежде всего косметической проблемой.

Однако следует помнить, что длительное применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов связано с побочными эффектами, такими как остеопения, миопатия, катаракта, задержка роста и синдром Кушинга.15,16

Следовательно, можно предположить, что соотношение польза-риск ингаляционных кортикостероидов явно благоприятно при низких и средних дозах, при этом достигается значительная польза при небольшом риске неблагоприятных системных побочных эффектов.Однако применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов влечет за собой риск развития системных побочных эффектов. Следовательно, использование более высоких доз должно быть ограничено теми тщательно выбранными клиническими состояниями, при которых ожидаемая польза может быть оправдана. Это может быть определено только в том случае, если пациенты с более тяжелой астмой могут быть надежно идентифицированы.

Поэтому жизненно важно классифицировать приступы астмы по степени тяжести, чтобы можно было принять соответствующие методы лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ АСТМЫ

Классификация тяжести астматических приступов на основе клинических признаков и удобных параметров, таких как пиковая скорость потока, считается бесценным методом лечения бронхиальной астмы.В Соединенных Штатах Америки, Соединенном Королевстве, Австралии и Канаде было разработано несколько методов классификации тяжести астмы, которые обычно используются для наблюдения и лечения пациентов с бронхиальной астмой.

Классификация NAEPP

Наиболее широко принятой классификацией тяжести астмы была рекомендованная Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI) Национальная программа обучения и профилактики астмы (NAEPP) Отчет группы экспертов 2. В этих рекомендациях основное внимание уделялось диагностике. (включая классификацию астмы) и ведение, которое включало поэтапный подход к лечению астмы.Классификация NAEPP основана на оценке симптомов астмы и функции легких во время обследования пациента и до начала лечения. При классификации тяжести астмы учитываются три переменные, а именно дневные симптомы, ночные симптомы и функция легких. Отклонения в пределах каждой из этих трех переменных классифицируются по четырем отдельным категориям серьезности. Общая тяжесть астмы классифицируется в соответствии с наихудшей индивидуальной переменной. Например, если у пациента наблюдаются тяжелые персистирующие дневные симптомы (помещая его в категорию тяжело персистирующих для этой переменной), но ночные симптомы наблюдаются реже двух раз в неделю и нормальная функция легких (оба относятся к легкой, интермиттирующей категории), общая классификация астмы будет быть строгим, настойчивым.

Недавно были выпущены рекомендации EPR 3, которые в основном основаны на рекомендациях EPR 2 1997 года в качестве основы. Эти рекомендации теперь организованы вокруг четырех основных компонентов лечения астмы, а именно: оценка и мониторинг, обучение пациентов, контроль факторов, влияющих на тяжесть астмы, и медикаментозное лечение.17

Симптомы: кашель, одышка, свистящее дыхание или стеснение в груди.

Пациенты должны быть отнесены к наиболее тяжелой стадии, при которой возникает ЛЮБОЙ признак:

Таблица 1.

NAEPP классификации тяжести астмы

20-30%
Симптомы критичности Дни с симптомами ночи с симптомами PEFR ОФВ1 PEF Изменчивость
Шаг 4 тяжелой персистирующей Continual Частое ≤ 60% > 30%
Шаг 3 Умеренный Стойкие Ежедневно > 1 / неделю > 60% — <80% <30%
2 Шаг легкой персистирующей > 2 / неделю, но <1 / день > 2 / месяц ≥ 80%
Шаг 1 Легкая интермиттирующая ≤ 2 раз в неделю ≤ 2 раз в месяц ≥ 80 % < 20 %

Австралийский нати Ональная классификация кампаний против астмы

Эта классификация разработана на основе консенсуса экспертов.С помощью этого метода тяжесть астмы оценивается в то время, когда пациент находится в стабильном клиническом состоянии, и в то же время принимается во внимание история госпитализации или почти смертельных приступов астмы. категоризация будет определять общую тяжесть астмы. Дополнительным соображением при классификации тяжести астмы является идентификация пациента с «высоким риском». Существует перекрытие между переменными, используемыми для классификации тяжести астмы, и характеристиками пациента с «высоким риском».Однако другие факторы, такие как несоблюдение режима лечения, отрицание астмы как личной медицинской проблемы, наличие в анамнезе астмы, вызванной приемом аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов, и немедленная гиперчувствительность к пищевым продуктам, относятся к характеристикам высокого риска. Выявление пациента с высоким риском не обязательно приведет к изменениям в терапии, но указывает на необходимость более тщательного наблюдения.

Таблица 2.

Классификация тяжести астмы: Метод австралийской национальной кампании по астме18
Символ ВЫ Прием или чрезвычайные посещения Предыдущие угрожающие жизни атака Краткого actingβ-агонисты ОФВ1 PEF
Тяжелых Каждый день > 1 / неделя > 1 / неделя Обычно может иметь историю > от 3 до 4 / день <60% <80%
Умеренный Современные дни 777777777777 гг. неделя < 1 в неделю Обычно нет Обычно нет Большинство дней От 60% до 80% 9 0090 от 80% до 90%
Мягкий Иногда Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют <2 / неделю > 80% > 90%

Глобальный Рекомендации Инициативы по борьбе с астмой (GINA)

Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA) являются совместными усилиями NHLBI и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).Хотя эти рекомендации по существу аналогичны рекомендациям NAEPP, в них есть небольшие изменения в формулировках, включая конкретные детали поэтапного подхода к терапии астмы. Руководство было недавно обновлено в 2008 г.19 Эти последние обновления в основном основаны на исследованиях, опубликованных с 1 июля 2007 г. по 30 июня 2008 г. эта категория. У пациентов с любой степенью тяжести, даже с перемежающейся астмой, могут быть тяжелые приступы.

Глобальная инициатива по борьбе с астмой выпустила новые рекомендации по лечению астмы в 2000 году, в которых основное внимание уделялось рассмотрению астмы не только с точки зрения тяжести, но и с точки зрения ответа на лечение, что эквивалентно контролю. Кроме того, в новых рекомендациях GINA этот подход использовался для детей в возрасте до 5 лет, что было существенным отличием от рекомендаций NAEPP. GINA рекомендовала использовать классификацию астмы NAEPP только в исследовательских целях. Вместо этого они предложили эти три классификации астмы, которые были скорее изменением мышления, чем чем-либо еще:

  1. Контролируемый: На этом уровне отсутствуют дневные и ночные симптомы, ограничения активности и нечастая потребность в быстродействующих лекарствах (не чаще двух раз в неделю).Пикфлоуметрия в норме, приступов астмы нет.

  2. Частично контролируемый: На этом уровне дневные симптомы проявляются чаще двух раз в неделю, иногда ночью, а иногда они ограничивают активность. Быстродействующие лекарства необходимы чаще, чем два раза в неделю. Пиковая скорость потока составляет менее 80 процентов от личного рекорда, а приступы астмы случаются не реже одного раза в год.

  3. Неконтролируемая: астма классифицируется как неконтролируемая, если наблюдаются 3 или более признаков частично контролируемой астмы не менее 3 раз в неделю и приступы астмы происходят еженедельно.

Степень тяжести астмы: (обновленное руководство 2008 г.)

Теперь GINA считает, что классификация астмы по степени тяжести полезна при принятии решений о лечении при первоначальном обследовании пациента. Поэтому GINA утверждает, что важно признать, что тяжесть астмы включает как тяжесть основного заболевания, так и его реакцию на лечение. Таким образом, астма может проявляться тяжелыми симптомами и обструкцией дыхательных путей и классифицироваться как тяжелая персистирующая при первоначальном проявлении, но полностью отвечать на лечение и затем классифицироваться как среднетяжелая персистирующая астма.Кроме того, тяжесть не является неизменной характеристикой астмы у отдельного пациента, а может меняться в течение месяцев или лет.

Из-за этих соображений приведенная выше классификация тяжести астмы, основанная на мнении экспертов, а не на доказательствах, не рекомендуется в качестве основы для текущих решений о лечении, но сохраняет свою ценность в качестве перекрестного средства характеристики группы пациентов с астмой, не получающих лечение ингаляционными глюкокортикоидами, как при отборе пациентов для включения в исследование астмы.Его основным недостатком является его плохая ценность для прогнозирования того, какое лечение потребуется и какой может быть реакция пациента на это лечение. Таким образом, периодическая оценка контроля над астмой в настоящее время считается более актуальной и полезной.20

Симптомы /Ночь PEF или FEV1 Изменчивость PEF СТАТ 1 ATSTENT ATMITTENT <10087 ASTMITTENT <10087 ASTMITTENT <10087 ATMPTIMET ATSFIMAMENTINT ATSFIMAMENTINT ATSTAMENT ATMITTENT . ≥ 80% <20% Шаг 2 Мягкие стойкие > 1 раз в неделю, но <1 время в день атаки могут повлиять на активность > 2 раза в месяц ≥ 80% 987> 2 раза в месяц ≥ 80% 87> 2 раза ≥ 80877> 2 раза в месяц ≥ 80877> 2 раза ≥ 8087> 2 раза ≥ 8087> 2 раза ≥ 8087> 2 раза в неделю. 20 — 30% ШАГ 3 Умеренная Постоянная Ежедневные атаки влияют на активность > 1 раза в неделю 60% -80% > 30% ШАГ 4 тяжелой персистирующей непрерывной ограниченной физической активности Частое ≤ 60% > 30%
Астма управления:

В соответствии с GINA , контроль над астмой может быть определен различными способами.Термин «контроль» может означать профилактику болезни или даже лечение. Однако при астме, где ни один из этих вариантов в настоящее время не является реальным, речь идет о контроле над проявлениями заболевания. В идеале это должно касаться не только клинических проявлений, но и лабораторных маркеров воспаления, а также патофизиологических особенностей заболевания. Имеются данные о том, что уменьшение воспаления с помощью контролирующей терапии позволяет достичь клинического контроля, но из-за стоимости и/или общей недоступности таких тестов, как эндобронхиальная биопсия и измерение эозинофилов в мокроте и оксида азота в выдыхаемом воздухе, рекомендуется, чтобы лечение было направлено на контроль клинического состояния. особенности заболевания, в том числе нарушения функции легких.дает характеристики контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой астмы.

Таблица 4:

4 Уровни контроля астмы

Характеристика Контролируемый (все из следующих) Партированная контролируемая (любая мера присутствует в любом случае) . Неконтролируемые симптомы
Дневные Отсутствует (в два раза или менее / неделю) Более чем в два раза / неделю Три или более признаки частично контролируемой астмы, присутствующие в любой недели
Ограничения мероприятий Нет Любое
Nocturnal Symption/Awakening None . Более двух раз в неделю
Функция легких (PEF или FEV1) Нормальный <80%> предсказанных или личный рекорд (если известно)
Обострения None Один или более / год Один в любую неделю

Полный контроль астма обычно достигается с помощью лечения, целью которого должно быть достижение и поддержание контроля в течение длительных периодов времени (21), с должным учетом безопасности лечения, возможных побочных эффектов и стоимости лечения, необходимого для достижения этой цели.

Утвержденными методами оценки клинического контроля над астмой являются Тест контроля над астмой (ACT) (http://www.asthmacontrol.com), Тест контроля над астмой у детей (C-ACT), Опросник контроля над астмой (ACQ) (http://www.asthmacontrol.com). ://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm), Анкета оценки терапии астмы (ATAQ) (http://www.ataqinstrument.com) и Система оценки контроля астмы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведенные выше рекомендации основаны на симптомах астмы и показателях функции легких для определения тяжести астмы.Однако существуют серьезные проблемы, связанные с разработкой методов классификации тяжести астмы, которые включают симптомы и объективные показатели функции легких по одной шкале. Например, постоянные симптомы имеют такое же значение, как ОФВ1 ниже 60% от должного. Это, по-видимому, имеет смысл для клинициста, но трудно подтвердить научно, поскольку многочисленные исследования показали, что существует слабая корреляция между сообщениями о симптомах астмы и объективными показателями функции легких.22,23

Таким образом, пациенты не могут достоверно предсказать изменения функции легких на основании симптомов, которые они испытывают,24 а врачи не могут точно предсказать функцию легких на основании обследования пациентов с астмой.

Другая фундаментальная проблема, связанная с различными руководствами, заключается в том, что они больше основаны на концепции контроля над астмой, чем на ее тяжести.25 Симптомы и функция легких показывают, насколько хорошо контролируются проявления болезни, но не отражают тяжесть течения. лежащее в основе воспаление.Поскольку астма считается воспалительным заболеванием дыхательных путей, классификация по степени тяжести также должна основываться на оценке воспаления дыхательных путей. В настоящее время доступны прямые методы оценки воспаления дыхательных путей. Индуцированная мокрота позволяет измерить количество воспалительных клеток в дыхательных путях, а изменения количества эозинофилов в мокроте могут отражать ухудшение контроля над астмой. Бронхоскопия все чаще используется для бронхоальвеолярного лаважа для измерения количества воспалительных клеток в дыхательных путях, а биопсия дыхательных путей используется для непосредственной оценки ремоделирования дыхательных путей и воспаления.27 Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе28 и тесты на бронхиальную гиперреактивность29 могут косвенно отражать воспаление дыхательных путей.

В двух исследованиях была проведена непосредственная оценка добавленной стоимости включения показателей воспаления дыхательных путей в подход к лечению астмы. В одном исследовании 30 пациентов с астмой рандомизировали для выбора стратегии лечения, основанной либо на тяжести астмы, классифицированной только клинически, либо на классификации тяжести астмы вместе с исследованиями ингаляционной провокации метахолином в качестве меры гиперреактивности бронхов.Бронхиальная гиперреактивность использовалась в этом исследовании как показатель основного воспаления дыхательных путей.

Пациенты, получавшие лечение в соответствии с показателями гиперреактивности бронхов, получали более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, но имели значительно меньше эпизодов обострения астмы и значительно более эффективный контроль воспаления дыхательных путей по данным биопсии бронхов.

Чрезвычайно важное значение классификации тяжести астмы совершенно очевидно. Более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов могут быть оправданы только при выявлении пациентов с более тяжелой астмой.Национальные руководства по лечению астмы попытались решить эту проблему, предложив методы классификации тяжести астмы. Однако, несмотря на серьезные усилия по распространению этих руководств, оценки баз данных показали, что нынешняя помощь при астме во всем мире не соответствует рекомендациям этих руководств.31 Это тревожное наблюдение, поскольку недооценка тяжести астмы приводит к неэффективному лечению и увеличению заболеваемости. и смертность у этих пациентов.32 Различные исследования показали, что, несмотря на методологические недостатки, если вести пациентов в соответствии с рекомендуемыми рекомендациями, это значительно улучшит уход за пациентами.33

Однако многие исследователи и клиницисты выразили обеспокоенность тем, что текущие рекомендации по лечению астмы ориентированы на симптомы и не включают измерения воспаления дыхательных путей в качестве руководства по лечению астмы. По мере развития исследований воспалительных реакций дыхательных путей, вероятно, будет место для измерения воспаления дыхательных путей в будущих руководствах. Без конечных точек, необходимых для оценки воспаления дыхательных путей, текущие рекомендации по классификации тяжести астмы могут привести к систематической недостаточной дозировке соответствующей противовоспалительной терапии с последующим обострением приступов астмы.Включение в будущие руководства таких мер, как проба с метахолином и подсчет эозинофилов в мокроте, улучшит оценку основного воспаления дыхательных путей и поможет соответствующим образом скорректировать противовоспалительную терапию.

Курильщики, которым сообщили о «возрасте легких», с большей вероятностью бросят курить

Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Влияние сообщения пациентам о возрасте их легких на уровень отказа от курения: рандомизированное контролируемое исследование Step2quit. БМЖ .2008 г.; 336(7644):598-600 .

В этом рандомизированном контролируемом исследовании 561 действующему курильщику (возраст >35 лет) была предложена спирометрия. Участники группы вмешательства получили свои результаты с точки зрения «возраста легких» (возраст среднего здорового человека, который показал бы аналогичные им результаты по спирометрии). Участники контрольной группы получили исходный показатель объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1). Обеим группам посоветовали бросить курить и предложили направление в местные службы NHS по прекращению курения.Частота полного выздоровления через 1 год (по оценке слюнного теста на котинин) составила 13,6% и 6,4% (разница 7,2%, P = 0,005, 95% доверительный интервал от 2,2% до 12,1%; число, необходимое для лечения 14).

ССЫЛКИ

1. Busse WW, Lemanske RF Jr. Астма. N Engl J Med. 2001;344((5)):350–62. [PubMed] [Google Scholar]2. Лоуренс М., Вулф Дж., Уэбб Д.Р. и другие. Эффективность ингаляционного флутиказона пропионата при астме обусловлена ​​местным, а не системным действием. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156 ((3 часть 1)): 744–51.[PubMed] [Google Scholar]3. Лайтинен Л.А., Лайтинен А., Хаахтела Т. Сравнительное исследование воздействия ингаляционного кортикостероида будесонида и бета2-агониста тербуталина на воспаление дыхательных путей при недавно диагностированной астме: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование с параллельными группами. J Аллергия Клин Иммунол. 1992; 90((1)):32–42. [PubMed] [Google Scholar]4. Донахью Дж.Г., Вайс С.Т., Ливингстон Дж.М. и другие. Ингаляционные стероиды и риск госпитализации по поводу астмы. ДЖАМА. 1997; 277 ((11)): 887–91. [PubMed] [Google Scholar]6.Липворт Б.Дж. Системные побочные эффекты терапии ингаляционными кортикостероидами: систематический обзор и метаанализ. Arch Intern Med. 1999;159((9)):941–55. [PubMed] [Google Scholar]7. Холт С., Судер А., Уэзеролл М. и др. Дозозависимая реакция на ингаляционный флутиказона пропионат у подростков и взрослых с астмой: метаанализ. БМЖ. 2001; 323 ((7307)): ​​253–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Сефлер С.Дж., Мартин Р.Дж., Кинг Т.С. и другие. Сеть клинических исследований астмы Национального института сердца, легких и крови.Значительная вариабельность ответа на ингаляционные кортикостероиды при персистирующей астме. J Аллергия Клин Иммунол. 2002; 109 ((3)): 410–8. [PubMed] [Google Scholar]9. Харрисон Т.В., Оборн Дж., Ньютон С., Таттерсфилд А.Е. Удвоение дозы ингаляционного кортикостероида для предотвращения обострений астмы: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2004; 363 ((9405)): 271–5. [PubMed] [Google Scholar] 10. Нунан М., Червинский П., Буссе В.В. и другие. Флутиказона пропионат снижает использование перорального преднизолона, улучшая контроль над астмой и качество жизни.Am J Resp Crit Care Med. 1995; 152 ((5 часть 1)): 1467–73. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фиш Дж. Э., Карпел Дж. П., Крейг Т. Дж. и другие. Ингаляционный мометазона фуроат снижает потребность в пероральном приеме преднизолона, одновременно улучшая функцию дыхания и качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с тяжелой персистирующей астмой. J Аллергия Клин Иммунол. 2000;106((5)):852–60. [PubMed] [Google Scholar] 12. Тодд Г.Р., Ачерини К.Л., Росс-Рассел Р. и соавт. Обзор надпочечникового криза, связанного с ингаляционными кортикостероидами, в Соединенном Королевстве.Арч Дис Чайлд. 2002; 87 ((6)): 457–61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Отдаленные эффекты будесонида или недокромила у детей с астмой. Исследовательская группа Программы лечения детской астмы. N Engl J Med. 2000;343((15)):1054–63. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мак В.Х., Мельчор Р., Спиро С.Г. Легкие кровоподтеки как побочный эффект ингаляционных кортикостероидов. Eur Respir J. 1992; 5 ((9)): 1068–74. [PubMed] [Google Scholar] 15. Garbe E, Suissa S, LeLorier J. Связь использования ингаляционных кортикостероидов с экстракцией катаракты у пожилых пациентов.ДЖАМА. 1998; 280 ((6)): 539–43. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ковар Р.А., Леунг Д.Ю., Маккормик Д. и соавт. Факторы риска, связанные с побочными эффектами глюкокортикоидов у детей с тяжелой астмой. J Аллергия Клин Иммунол. 2000;106((4)):651–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Национальный институт сердца, легких и крови. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб; 2007. Национальная программа обучения и профилактики астмы. Отчет группы экспертов 3: Руководство по диагностике и лечению астмы.[Google Scholar]

18. Справочник по лечению астмы, 2006 г., Национальная кампания по борьбе с астмой. Национальный совет по астме Австралии, ООО, 2006 г.

19. Глобальная инициатива по астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы. Обновлено 2008 года.

20. Чен Х., Гулд М.К., Блан П.Д. и другие. для Исследовательской группы ТЕНОР. Тяжесть контроля астмы и качество жизни: количественная оценка эффекта неконтролируемого заболевания. J Аллергия Клин Иммунол. 2007; 120((2)):396–402. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бейтман Э.Д., Боуши Х.А., Буске Дж.и другие. Можно ли достичь контроля над астмой в соответствии с рекомендациями? Исследование «Получение оптимального контроля над астмой». Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170 ((8)): 836–44. [PubMed] [Google Scholar] 22. Титер Дж.Г., Бликер Э.Р. Взаимосвязь обструкции дыхательных путей и респираторных симптомов у взрослых астматиков. Грудь. 1998;113((2)):272–7. [PubMed] [Google Scholar] 23. Шинго С., Чжан Дж., Рейсс Т.Ф. Корреляция обструкции дыхательных путей и конечных точек, о которых сообщают пациенты, в клинических исследованиях. Eur Respr J. 2001;17((2)):220–4. [PubMed] [Google Scholar] 24.Кендрик А.Х., Хиггс К.М., Уитфилд М.Дж., Ласло Г. Точность восприятия тяжести астмы: пациенты, получающие лечение в общей практике. БМЖ. 1993; 307 ((6901)): 422–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Кокрофт Д.В., Свистун В.А. Контроль над астмой в сравнении с тяжестью астмы. J Аллергия Клин Иммунол. 1996; 98 ((6Pt 1)): 1016–8. [PubMed] [Google Scholar] 26. Джатаканон А., Лим С., Барнс П.Дж. Изменения эозинофилов в мокроте позволяют прогнозировать потерю контроля над астмой. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161((1)):64–72. [PubMed] [Google Scholar] 27.Уорд С., Паис М., Биш Р. и соавт. Воспаление дыхательных путей, утолщение базальной мембраны и гиперреактивность бронхов при астме. грудная клетка. 2002; 57 ((4)): 309–16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Турктас Х., Огузульген К., Коктюрк Н. и соавт. Корреляция уровней выдыхаемого оксида азота и маркеров воспаления дыхательных путей у стабильных пациентов с астмой. Дж Астма. 2003;40((4)):425–30. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ван Ден Берге М., Мейер Р.Дж., Керстьенс Х.А.М. и другие. PC (20) аденозин 5′-монофосфат более тесно связан с воспалением дыхательных путей при астме, чем PC (20) метахолин.Am J Resp Crit Care Med. 2001; 163 ((7)): 1546–50. [PubMed] [Google Scholar] 30. Сонт Дж.К., Виллемс Л.Н., Бел Э.Х. и другие. Клинический контроль и гистопатологический исход астмы при использовании гиперреактивности дыхательных путей в качестве дополнительного ориентира при длительном лечении. Исследовательская группа AMPUL. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159 ((4 ч. 1)): 1043–51. [PubMed] [Google Scholar] 31. Вермейр П.А., Рабе К.Ф., Сориано Д.Б., Майер В.К. Контроль астмы и различия в методах лечения в семи европейских странах. Респир Мед.2002; 96 ((3)): 142–9. [PubMed] [Google Scholar] 32. Вольфенден Л.Л., Диетт Г.Б., Кришнан Дж.А. и другие. Более низкая оценка врачом тяжести основной астмы приводит к недостаточному лечению. Arch Intern Med. 2003;163((2)):231–6. [PubMed] [Google Scholar] 33. Бейтман Э.Д., Буске Дж., Браунштейн Г.Л. Достигается ли общий контроль над астмой? Исследование, генерирующее гипотезы. Eur Respir J. 2001;17((4)):589–95. [PubMed] [Google Scholar]

Руководство GINA по лечению астмы у взрослых 2019 г.

 

Фарм. 2020;45(7/8):18-24.

ВЫДЕРЖКА: Установление контроля над симптомами астмы с помощью фармакологических и немедикаментозных вмешательств улучшает качество жизни и предотвращает обострения у пациентов с астмой. Руководящие принципы Глобальной инициативы по борьбе с астмой 2019 г. содержат рекомендации по лечению астмы, разделенные на пять этапов, которые коррелируют с тяжестью заболевания. Варианты лечения включают ингаляционные кортикостероиды (ICS), агонисты бета- 2 длительного действия, агонисты бета- 2 короткого действия (SABA), антагонисты лейкотриеновых рецепторов и пероральные кортикостероиды.Недавние данные показывают неблагоприятные исходы для БАК, используемых отдельно для лечения симптомов легкой астмы по мере необходимости. Изменения в рекомендациях включают использование низких доз ICS с формотеролом для лечения по мере необходимости у взрослых с легкой астмой или для использования всякий раз, когда будет использоваться SABA. Соответствующие эффективные схемы лечения в сочетании с консультированием по правильной технике ингаляции помогут пациентам достичь целей лечения астмы.

Астма, хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью дыхательных путей, может проявляться такими симптомами, как свистящее дыхание, одышка, стеснение в груди и кашель. 1 Эти симптомы могут меняться с течением времени и по интенсивности, что делает важным эффективное лечение астмы. Триггеры симптомов могут включать физические упражнения, вирусные респираторные инфекции и факторы окружающей среды, такие как курение. Симптомы, которые не лечатся, могут привести к обострению. Обострение представляет собой острый эпизод, при котором симптомы резко ухудшаются, а функция легких постепенно снижается. Любое обострение требует обсуждения текущего режима лечения астмы пациента из-за рисков госпитализации, обращений за неотложной помощью и смерти, связанной с астмой.

Руководство Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA) 2019 г. не рекомендует использовать бета-агонист короткого действия 2 (SABA) отдельно для лечения легкой астмы; вместо этого они рекомендуют использовать низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (ICS)-формотерол по мере необходимости и для поддерживающей терапии. 2 У пациентов с тяжелой или трудно поддающейся лечению астмой в качестве дополнения к ингаляционной терапии могут быть рассмотрены другие варианты, такие как антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР), тиотропий, биопрепараты, азитромицин и пероральные кортикостероиды (ОКС). ).

Астма контроль обозначает степень, в которой симптомы астмы могут наблюдаться у пациента или уменьшаться или устраняться в результате лечения. 2 Необходимо пересмотреть контроль над астмой в течение предыдущих 4 недель. Пациенту следует задать следующие вопросы: «Были ли у Вас за предыдущие 4 недели: 1) дневные симптомы астмы чаще двух раз в неделю? 2) были ли ночные пробуждения из-за астмы? 3) использовать средство для облегчения симптомов астмы более двух раз в неделю? 4) какие-либо ограничения активности из-за астмы?» Если пациент отвечает «Нет» на все четыре вопроса, его или ее астма хорошо контролируется.Если пациент отвечает «да» на один или два вопроса, астма частично контролируется, но если ответ «да» на три-четыре вопроса означает, что астма плохо контролируется. 2 Факторы риска, которые могут вызвать обострение, включают неконтролируемую астму, курение, воздействие аллергенов, загрязнение воздуха, сопутствующие заболевания, такие как ожирение, и активное употребление КДБА.

Еще одним важным шагом является оценка соблюдения пациентом режима лечения ингаляционными препаратами. Существует множество причин, по которым пациент может не соблюдать режим приема лекарств от астмы, в том числе трудности с использованием ингаляторов, стоимость лекарств, забывчивость, непонимание предписанных указаний и ощущение, что лекарства не нужны. 2

Цели терапии астмы включают контроль симптомов для поддержания нормального уровня активности, предотвращение стойкого ограничения воздушного потока и снижение побочных эффектов лекарств, описанных в ТАБЛИЦА 1 . Фармакологические и немедикаментозные вмешательства снижают риск будущих обострений, ведущих к госпитализации или смерти от астмы. 2


Немедикаментозное лечение

Нефармакологические вмешательства для всех пациентов с астмой включают дыхательные упражнения, повышенную физическую активность, здоровое питание и избежание воздействия дыма и других веществ. 2 Практика йоги и методы дыхания, такие как методы Бутейко и Папворта, изменяют модели дыхания, чтобы уменьшить гипервентиляцию, тем самым способствуя добровольному сокращению использования средств для облегчения симптомов и улучшению симптомов астмы. 3 У пациентов с ожирением потеря веса в сочетании с аэробными и силовыми упражнениями два раза в неделю более эффективна для контроля симптомов, чем только физическая активность. 2 Консультирование по правильной технике использования ингаляторов поможет пациентам достичь целей лечения астмы.

Фармакологическое лечение

В схемы лечения астмы вносятся коррективы посредством цикла лечения астмы, основанного на контроле, показанного на РИСУНОК 1. 2


7 следует начать лечение с помощью ICS-содержащего контроллера из-за большего улучшения функции легких, чем при отсутствии лечения ICS-контролером. Это важное изменение в рекомендациях GINA 2019 года, поскольку ранее пациентам с недавно диагностированным диагнозом рекомендовалось проводить только SABA.Комбинированный ингалятор ИКС-формотерол является предпочтительным препаратом для облегчения симптомов независимо от тяжести астмы. Альтернативной облегчающей терапией является SABA; однако его необходимо сочетать со вторым ингалятором, содержащим ICS. Ингаляторы ICS-формотерола безопасны и эффективны, а их возможность использовать как по мере необходимости, так и для поддерживающей терапии делает их удобными для пациентов. 2

GINA рекомендует следующие этапы лечения астмы 2 :

• Этап 1: Этот этап рекомендуется для пациентов с легкой астмой, у которых симптомы проявляются реже двух раз в месяц и отсутствует риск обострений.Как упоминалось ранее, на основе новых данных руководство GINA 2019 года больше не рекомендует использовать только КДБА для лечения астмы.
• Этап 2. Предпочтительная схема контроля — низкие дозы ICS-формотерола по мере необходимости или ежедневные низкие дозы ICS плюс по мере необходимости SABA. Схема ИГКС-формотерол позволяет избежать необходимости в ежедневном приеме ИГКС, обеспечивая такие же преимущества в отношении бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, как и ежедневный ИГКС с КДБА по мере необходимости.
• Этап 3: Предпочтительная контролирующая терапия включает низкие дозы ICS – бета-агониста длительного действия 2 (LABA) плюс по мере необходимости SABA или низкие дозы ICS-формотерола как для поддерживающей терапии, так и для облегчения симптомов.
• Этап 4. Предпочтительным контролирующим лечением являются низкие дозы ICS-формотерола в качестве поддерживающей терапии и облегчения симптомов или средние дозы ICS-ДДБА в качестве поддерживающей терапии плюс по мере необходимости БАКД. Обратите внимание, что ИКС-формотерол не следует комбинировать с ИКС-ДДБА, содержащим другой ДДБА.
• Этап 5: постоянные обострения или ухудшение симптомов, несмотря на соблюдение режима лечения и правильную технику ингаляции. Считается, что эти пациенты имеют тяжелую или трудно поддающуюся лечению астму и должны быть направлены к пульмонологу.

Прохождение вышеописанных стадий целесообразно, если у пациентов постоянно наблюдается плохой контроль над симптомами или обострения, несмотря на лечение низкими дозами ИГКС в течение 2–3 месяцев. Понижение целесообразно, когда у пациента наблюдается хороший контроль симптомов и стабильная функция легких в течение как минимум 3 месяцев. Варианты перехода на более низкий уровень зависят от того, какое лекарство принимает пациент и на каком этапе он находится, но для большинства пациентов результат будет хуже, если полностью прекратить прием ИКС или ДДБА. 2 Дозировка ИКС указана в ТАБЛИЦА 2.


Симптомы можно оценить с помощью таких инструментов, как Опросник контроля астмы, Тест контроля астмы и Три вопроса Королевского колледжа врачей. 2 Эти анкеты позволяют сопоставить баллы с симптомами и спросить пациентов о частоте и типах симптомов, таких как ночные пробуждения и ограничения в повседневной деятельности.

Обострения

Термин обострение астмы относится к острому ухудшению функции легких и симптомам, выходящим за рамки того, что обычно испытывает пациент.Предпочтительной облегчающей терапией во время обострения являются низкие дозы ICS-формотерола, которые могут быть увеличены по мере необходимости при ухудшении симптомов. Использование ИКС-ДДБА (беклометазона или будесонида и формотерол) в качестве как облегчающего, так и контролирующего препарата улучшает контроль симптомов и снижает количество госпитализаций и использование ГКС по сравнению с такой же или более высокой дозой контролирующего препарата плюс по мере необходимости КДБА. 4

Короткий курс ОКС является вариантом лечения во время обострения, когда пациент не отвечает на повышенную дозу препарата для облегчения и контроля через 2–3 дня, если в анамнезе были внезапные тяжелые обострения или у него быстро ухудшается функция легких (пиковая скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 секунду <60% от личного лучшего или прогнозируемого значения). 4

Побочные эффекты противоастматических препаратов

См. ТАБЛИЦА 1 , где приводится сводка побочных эффектов различных противоастматических препаратов. 5-16

Тяжелая или трудно поддающаяся лечению астма относится к неконтролируемой астме на этапах лечения 4 и 5, несмотря на адекватную приверженность лечению и лечение сопутствующих факторов. После первоначальной оценки пациентов в возрасте 12 лет и старше с неадекватно контролируемой астмой, принимающих средние дозы ИГКС в сочетании с ДДБА и/или третьим контролирующим средством, таким как LTRA или теофиллин замедленного высвобождения, переводят на исследование высокоэффективных препаратов. дозы ICS в течение 3-6 месяцев.В дополнение к увеличению ICS, может быть рассмотрено испытание дополнительных небиологических препаратов, таких как тиотропий, модификатор лейкотриенов или OCS. Для взрослых пациентов, у которых сохраняются симптомы астмы, несмотря на умеренные или высокие дозы ICS и LABA, рекомендации GINA 2019 года рекомендуют азитромицин в качестве дополнения. 17

Если небиологические препараты, такие как ДДБА, тиотропий и модификаторы лейкотриенов, не справляются с симптомами астмы у пациента, то в зависимости от цены и ресурсов пациента можно рассмотреть возможность применения биологических препаратов.Терапия антииммуноглобулинами Е, такими как омализумаб, может быть рассмотрена у пациентов с аллергической астмой. В случае, если биопрепараты не подходят для пациента, можно рассмотреть применение ОКС в дозе 7,5 мг или менее в день, эквивалентной преднизолону. Тем не менее, OCS связаны со значительными побочными эффектами, такими как остеопороз, ожирение, диабет, катаракта, гипертензия и угнетение функции надпочечников, и поэтому их следует рассматривать в качестве последней линии. 17

В двойном слепом исследовании, проведенном О’Бирном и его коллегами, изучались преимущества использования ICS плюс SABA по сравнению с традиционным лечением. 18 В общей сложности 3849 пациентов в возрасте 12 лет и старше с легкой астмой были рандомизированы в группы тербуталина (плацебо два раза в день плюс тербуталин 0,5 мг перорально), будесонид-формотерол (плацебо два раза в день плюс будесонид-формотерол 200 мкг/6 мкг). prn) или поддерживающая терапия будесонидом (дважды в день 200 мкг будесонида плюс тербуталин prn). Основная цель состояла в том, чтобы определить, превосходит ли будесонид-формотерол по мере необходимости по мере необходимости тербуталин для контроля симптомов. Этот результат был измерен с помощью данных, полученных из электронного дневника симптомов.

Будесонид-формотерол, применяемый по мере необходимости, был лучше с точки зрения контроля симптомов астмы по сравнению с тербуталином по мере необходимости у пациентов с легкой астмой. У пациентов, принимавших будесонид-формотерол, наблюдался хороший контроль астмы в течение 34,4% недель по сравнению с 31,1% недель в группе тербуталина ( P = 0,046). Тербуталин ассоциировался с самой высокой годовой частотой тяжелых обострений (0,20) по сравнению с комбинацией будесонид-формотерол (0,07) и поддерживающей терапией будесонидом (0,09). Преимущество комбинации будесонид-формотерол заключалось в том, что воздействие кортикостероидов было снижено из-за снижения дозы будесонида на 17% в этой группе по сравнению с группой поддерживающей терапии будесонидом (57 мкг против340 мкг соответственно). 18

Бейтман и его коллеги исследовали эффективность ингаляционного глюкокортикоидного компонента с быстродействующим средством для облегчения симптомов легкой астмы. 5 В это 52-недельное двойное слепое многоцентровое исследование было включено 4215 пациентов с легкой астмой в возрасте 12 лет и старше, которым было назначено лечение регулярными ингаляционными глюкокортикоидами. Участники были разделены на две группы, чтобы оценить, была ли более эффективной терапия будесонидом-формотеролом по мере необходимости или поддерживающей терапией будесонидом два раза в день в отношении годовой частоты тяжелых обострений.Группа будесонида-формотерола не уступала группе поддерживающей терапии будесонидом в отношении тяжелых обострений. Кроме того, средняя суточная дозированная доза ингаляционного глюкокортикоида была ниже в группе будесонида и формотерола (66 мкг), чем в группе будесонида и поддерживающей терапии (267 мкг). Время до первого обострения было одинаковым между группами; однако разница составила 0,11 ед. в пользу группы поддерживающей терапии будесонидом, у которой были более низкие баллы по Опроснику контроля астмы-5 (ACQ-5) по сравнению с группой будесонида-формотерола.Минимальная клинически значимая разница в баллах ACQ-5 составляет 0,5 ед. Кроме того, между двумя группами не было различий в нежелательных явлениях, прекращении лечения, связанном с астмой, или уровне смертности. Это исследование и исследование О’Бирна поддерживают текущую рекомендацию GINA от 2019 г. против использования только SABA и вместо него следует использовать ICS-формотерол.

В исследовании, проведенном Гибсоном и его коллегами, изучалась эффективность и безопасность перорального азитромицина в качестве дополнительной терапии у пациентов с неконтролируемой персистирующей астмой, которые также принимали средние или высокие дозы ИГКС в сочетании с ДДБА. 17 В этом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с параллельными группами 420 пациентов были случайным образом распределены в одну из двух групп лечения (азитромицин 500 мг или плацебо три раза в неделю в течение 48 недель). Первичные конечные точки эффективности включали общую частоту обострений астмы (тяжелых и умеренных) и общее качество жизни, связанное с астмой, за период исследования.

В исследовании Gibson было обнаружено, что азитромицин снижает частоту обострений астмы; У 44% пациентов, принимавших азитромицин, было хотя бы одно обострение, по сравнению с 61% пациентов, получавших плацебо ( P <.0001). Кроме того, применение азитромицина значительно улучшало качество жизни, связанное с астмой, что выражалось в улучшении всех категорий оценочной шкалы (т. е. активности, симптомов, эмоций и окружающей среды) качества жизни, связанного с астмой. Единственным заметным отличием между исследуемыми группами была частота диареи, которая была значительно выше у пациентов, принимавших азитромицин (34% против 19% у пациентов, принимавших плацебо). Для мониторинга безопасности ЭКГ выполняли при скрининге, через 6 недель лечения и в конце лечения.Удлинение интервала QTc более 480 мс привело к выбыванию из исследования двух пациентов (по одному из каждой группы). 17

Руководство 2019 г. включает пять важных изменений, касающихся лечения астмы у взрослых. Первым изменением является переход от лечения, состоящего только из SABA, к лечению, содержащему ICS, для лечения симптомов легкой астмы по мере необходимости. 4 Вторым изменением является использование дополнительных низких доз азитромицина три раза в неделю для длительного лечения пациентов с симптоматической астмой, несмотря на лечение умеренными или высокими дозами ICS-LABA; однако следует учитывать потенциальные побочные эффекты. 17

Третьим изменением является рекомендация по дупилумабу, моноклональному антителу к рецептору интерлейкина-4 альфа, в качестве дополнительного варианта лечения для пациентов в возрасте 12 лет и старше с тяжелой астмой 2 типа или астмой, зависимой от OCS. 19 Исследование Wenzel et al. показало, что дупилумаб улучшает функцию легких и снижает частоту тяжелых обострений у пациентов с неконтролируемой персистирующей астмой. 20

Четвертое изменение заключается в включении лечения высокими дозами ICS-LABA только на шаге 5, тогда как ранее это было включено в шаг 4 с умеренными дозами ICS-LABA; это связано с рекомендацией назначать высокие дозы ИГКС только на несколько месяцев с учетом возможных нежелательных явлений. 17 Пятым изменением является переключение поддерживающей OCS с «предпочтительного» варианта лечения на «другой вариант контроля» на шаге 5, исходя из высокого риска неблагоприятных исходов. 19

На основании новых данных обновленные рекомендации GINA 2019 г. не рекомендуют использовать только ингаляторы SABA для лечения легкой астмы; вместо этого для поддерживающей и поддерживающей терапии рекомендуются низкие дозы ICS-формотерола. Для пациентов с тяжелой или трудно поддающейся лечению астмой в качестве дополнения к ингаляционной терапии могут быть рассмотрены другие варианты, включая LTRA, тиотропий, биопрепараты, азитромицин и OCS.Чтобы обеспечить лучшую приверженность лечению, схемы терапии астмы должны быть индивидуальными для каждого пациента, с пошаговым подходом к поиску схемы, которая контролирует симптомы астмы у пациента, удерживая пациента на минимально возможной дозе, а также должна быть экономически эффективной.

ССЫЛКИ

1. Американский фонд астмы и аллергии. Астма. www.aafa.org/астма-симптомы. По состоянию на 8 апреля 2020 г.
2. Глобальная инициатива по борьбе с астмой. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы, 2019 г.www.ginasthma.org. По состоянию на 8 апреля 2020 г.
3. Сантино Т.А., Чавес Г.С., Фрейтас Д.А. и соавт. Дыхательная гимнастика для взрослых с астмой. Cochrane Database Syst Rev. 2020;3(3):CD001277.
4. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Ингаляции комбинированного будесонида-формотерола по мере необходимости при легкой форме астмы. N Английский J Med . 2018;378(20):1865-1876.
5. Бейтман Э.Д., Реддел Х.К., О’Бирн П.М. и соавт. Будесонид-формотерол по мере необходимости по сравнению с поддерживающей терапией будесонидом при легкой форме астмы. N Английский J Med . 2018;378(20):1877-1887.
6. Инструкции по применению Симбикорта (будесонид-формотерол). Уилмингтон, Делавэр: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Январь 2017 г.
7. Рид CE. Бронхиальная астма у пожилых: диагностика и лечение. J Allergy Clin Immunol . 2010;126(4):681-687.
8. Вкладыш в упаковку ProAir HFA (альбутерол). Фрейзер, Пенсильвания: Teva Respiratory, LLC; Февраль 2019 г.
9. Листок-вкладыш Flovent HFA (флутиказон). Research Triangle Park, Северная Каролина: GlaxoSmithKline; Январь 2019.
10. Сингуляр (монтелукаст) вкладыш. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc; Апрель 2020 г.
11. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Краткосрочное использование пероральных кортикостероидов и связанный с этим вред среди взрослых в Соединенных Штатах: когортное исследование населения. БМЖ . 2017;357:j1415.
12. Foster JM, McDonald VM, M Guo, Reddel HK. «Я проиграл во всех аспектах своей жизни»: скрытое бремя тяжелой астмы. Евр Респир J . 2017;50(3):1700765.
13. Вкладыш в упаковку Rayos (преднизолон).Дирфилд, Иллинойс: Horizon Pharma, Inc; 2012.
14. Спирива ХандиХалер (тиотропий) вкладыш. Риджфилд, Коннектикут: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; Февраль 2018 г.
15. Инструкции по применению Спирива Респимат (тиотропий). Риджфилд, Коннектикут: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; Март 2019 г.
16. Ксолар (омализумаб) листок-вкладыш. Южный Сан-Франциско, Калифорния: Genentech, Inc.; May 2019.
17. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Влияние азитромицина на обострения астмы и качество жизни у взрослых с персистирующей неконтролируемой астмой (AMAZES): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2017;390(10095):659-668.
18. O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Низкие дозы ингаляционного будесонида и формотерола при легкой персистирующей астме: рандомизированное исследование OPTIMA. Am J Respir Crit Care Med . 2001;164(8):1392-1397.
19. Castro M, Corren J, Pavord ID, et al. Эффективность и безопасность дупилумаба при среднетяжелой и тяжелой неконтролируемой астме. N Engl J Med. 2018;378(26):2486-2496.
20. Wenzel S, Castro M, Corren J, et al. Эффективность и безопасность дупилумаба у взрослых с неконтролируемой персистирующей астмой, несмотря на использование ингаляционных кортикостероидов в средних и высоких дозах в сочетании с бета2-агонистом длительного действия: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое базовое исследование фазы 2b с диапазоном доз. Ланцет. 2016;388(10039):31-44.

Содержание этой статьи предназначено только для информационных целей. Содержимое не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

Лечение обострения астмы у детей


Канадское педиатрическое общество разрешает печатать отдельные копии этого документа с нашего веб-сайта.Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой в ​​отношении авторских прав.

Основной автор(ы)

Эвелин Д. Тротье, Кевин Чан, Доминик Аллен, Лорел Шовен-Кимофф; Канадское педиатрическое общество, Комитет неотложной помощи, Секция педиатрической неотложной медицины

Paediatr Child Health 2021(7): 438 (Abstract)

Abstract

Дети и подростки с острыми обострениями астмы часто поступают в отделение неотложной помощи с признаками дыхательной недостаточности.Наиболее тяжелые эпизоды потенциально опасны для жизни. Эффективность лечения зависит от точной и быстрой оценки тяжести заболевания при поступлении. Это заявление касается оценки, ведения и распределения педиатрических пациентов с установленным диагнозом астмы, которые обращаются с острым обострением астмы. Руководство включает оценку тяжести астмы, рекомендации по лечению, надлежащее планирование выписки, последующее наблюдение и назначение ингаляционных кортикостероидов для предотвращения обострений и снижения хронической заболеваемости.

Ключевые слова: Астма; расположение; аварийное управление; Управление; педиатрия; Дошкольники

Определение, эпидемиология и предыстория

Астма — распространенное хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся пароксизмальными или персистирующими симптомами и связанное с ограничением скорости воздушного потока и гиперреактивностью дыхательных путей [1] [2] . Канадские эксперты предположили, что астму можно диагностировать у детей уже в возрасте 1 года, если у них проявляются частые астмоподобные симптомы или рецидивирующие [2] обострения, обратимые сальбутамолом, при отсутствии другого альтернативного диагноза [1] .Астма является наиболее распространенным хроническим заболеванием у молодых людей. Общая распространенность астмы в Канаде оценивается в 10%, но выше (до 20%) у детей и молодежи, включая их сверстников из числа коренных народов [3] [8] . Обострения астмы являются частой причиной обращений в отделения неотложной помощи (ED) [9] [10] и госпитализаций у детей [11] , а астма является основной причиной пропуска занятий в школе [5] .Дети дошкольного возраста с астмой составляют более 50% обращений в ED [9] . В одном исследовании, проведенном в Альберте, почти 10% педиатрических посещений отделения неотложной помощи заканчивались госпитализацией, при этом на каждые 25 000 посещений отделения неотложной помощи приходилось один летальный исход [10] .

Для этого утверждения обострение астмы определяется как острое или подострое ухудшение контроля над симптомами, вызывающее респираторный дистресс или риск для здоровья [2]  , которое требует посещения поставщика медицинских услуг (HCP) и когда пациента с письменным планом лечения астмы недостаточно.Наиболее частым триггером обострений астмы у детей и молодежи является вирусная инфекция дыхательных путей, которая также связана со значительным риском неэффективности лечения при ЭД [12] . Другие триггеры включают воздействие аэроаллергенов, загрязнение воздуха, сезонные изменения и плохую приверженность к ингаляционным кортикостероидам [13] .

Многие медицинские центры совместно с национальными и международными ассоциациями разработали практические руководства по оценке и лечению острых обострений астмы .Это заявление специально касается ведения острых обострений астмы у педиатрических пациентов с установленным диагнозом астмы, включая детей дошкольного возраста, характер симптомов которых предполагает вероятность астмы или подозрение на астму [1] [18] .

Задачи ведения отделения неотложной помощи при обострениях астмы включают:

  1. Быструю и объективную оценку тяжести симптомов (включая рассмотрение альтернативных диагнозов острого респираторного дистресс-синдрома).
  2. Своевременное и эффективное медицинское вмешательство для уменьшения дыхательной недостаточности, улучшения оксигенации и снижения риска рецидива.
  3. Соответствующее расположение.
  4. Надлежащее последующее наблюдение.

1. Оценка дыхательной недостаточности

Эффективное лечение зависит от точной и быстрой оценки тяжести заболевания и устранения других дифференциальных диагнозов (см. ссылку [2] , вставки 1–5 и 6–3) [ 2] [16] [19] [20] .Оценка должна включать:

  • Признаки и симптомы дыхательной недостаточности и обструкции дыхательных путей, включая документирование показателей жизнедеятельности . Пульсоксиметрия должна использоваться у всех пациентов. Пульсовое насыщение кислородом (SpO 2 ) на уровне 92% или менее при поступлении связано с более высокой заболеваемостью [21] и неэффективностью лечения неотложной помощи (50% против 12%) [12] .
  • Фокусированный анамнез астмы отделение интенсивной терапии (ОИТ), интубация
  • Госпитализации или обращения в отделение неотложной помощи по поводу астмы за последний год
  • Ухудшение состояния во время приема или недавно после прекращения приема системных стероидов
  • Использование >1 канистры сальбутамола в месяц
  • Отсутствие противоастматического действия план или плохая приверженность лечению
  • Сопутствующие заболевания (например,(например, пищевая аллергия, ожирение)
  • Низкий социально-экономический статус, психосоциальные проблемы

Особенно при выявлении факторов риска показано быстрое и агрессивное лечение, и следует соблюдать осторожность при определении готовности к выписке. Рекомендуется ранняя консультация со специалистом педиатрического отделения неотложной помощи третичного уровня и/или педиатрического отделения интенсивной терапии (PICU) для обсуждения ведения пациента и транспортировки, когда ответ на лечение недостаточен.

  • Фокусное обследование для оценки функциональной тяжести обструкции дыхательных путей.  Разработаны и оценены различные клинические инструменты для оценки тяжести заболевания у пациентов с обострением астмы [24] [27] . Независимо от метода оценки, те же самые параметры, которые использовались для оценки тяжести заболевания на исходном уровне, должны использоваться после каждого лечения и при выписке. Шкала PRAM (таблица 1), которая оценивает тяжесть по насыщению кислородом, использованию вспомогательных мышц, поступлению воздуха в оба легких и свистящему дыханию, считалась наиболее достоверной в одном исследовании [28] и в настоящее время используется в нескольких канадских педиатрических учреждениях. ЭД [16] .Более высокие баллы PRAM при поступлении связаны с повышенным риском неэффективности амбулаторного лечения [12] . Дополнительные индикаторы тяжести включают:
    • Раздувание носа
    • Снижение уровня активности, неспособность есть (младенцы) или неспособность говорить полными предложениями
    • Снижение уровня бдительности, умственное возбуждение, сонливость или спутанность сознания. Это клинические признаки церебральной гипоксемии, которые следует рассматривать как признаки надвигающейся дыхательной недостаточности.
Таблица 1. Классификация тяжести астмы с помощью PRAM счет
Детская Дыхательная Оценка Мера (PRAM) скоринг таблица
Насыщение кислородом ≥ 95% 0
92% до 94% 1
<92% 2
Suprasternal втягивания Отсутствуют 0
настоящее 2
неравносторонний сокращение мышц Отсутствуют 0
Present 2
Нормальная 0
Воздушный вход * Нормальная 0
↓ на базе 1
↓ На вершине и у основания 2
минимальных или отсутствуют 3
Одышка Отсутствует 0
Экспираторных только 1
вдоха (± выдох) 2
Звуковой без стетоскоп или немого груди (минимальной или вообще без входа воздуха) 3
балла PRAM (максимум 12)
счет 0 до 3 4 до 7 8 до 12
Серьезность Мягкий Умеренный Тяжелый

* в случае асимметрии, наиболее сильно пострадавших (вершина к основанию) поля легкого (справа или слева, передний или posterior) будет определять рейтинг этого критерия.

† В случае асимметрии две наиболее сильно пораженные аускультативные зоны, независимо от локализации (т. е. правая верхняя доля, правая средняя доля, правая нижняя доля, левая верхняя доля, левая нижняя доля), будут определять оценку этот критерий.

  • Спирометрия  может быть полезной объективной мерой обструкции дыхательных путей. Воздушный поток можно измерить с помощью ОФВ 1  (объем форсированного выдоха за 1 секунду) [17] [29] , при этом значения выше 80 % от прогнозируемых обычно считаются нормальными.При правильном выполнении ОФВ 1 составляет >70% при легком течении, от 50% до 70% при умеренном и <50% при тяжелом обострении. Следует отметить, что спирометрию трудно проводить у детей младше 6 лет или во время тяжелого обострения. Пикфлоуметры могут быть более доступными, но они менее чувствительны для измерения обструкции дыхательных путей и могут быть ненадежными, особенно у детей младше 10 лет [30] .
  • Вспомогательные тесты:   не рекомендуется   .
    • Рентген грудной клетки редко показан при типичных обострениях астмы, но может быть полезен для исключения осложнений (например, пневмоторакса, пневмонии) или другой патологии (например, инородного тела, сердечной недостаточности), особенно у пациентов со значительной болью в груди, гипоксемией, длительная лихорадка или сохраняющаяся асимметрия, или когда состояние пациента не улучшилось при максимальном традиционном лечении [31] . При отсутствии подозрительных клинических признаков рентгенография грудной клетки увеличивает риск гипердиагностики пневмонии [32] .
    • Газы крови обычно не требуются, если только не наблюдается клинического улучшения при максимально агрессивной терапии. Нормальный уровень углекислого газа в капиллярах, несмотря на сохраняющуюся дыхательную недостаточность, может указывать на надвигающуюся дыхательную недостаточность.

2. Медицинское управление

Лечение острого астмы включает:

  • Лечение гипоксемией
  • Администрации бронхолитиков: вдыхается короткого действия бета2-агонисты ± ипратропия бромид
  • Введение кортикостероидов
  • Оценка ответа
  • Рассмотрение других видов лечения, включая перевод в учреждение третичного уровня

Лечение следует начинать сразу после завершения экспресс-оценки.Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы оценить их реакцию на начальное лечение.

Пациентов с острым дистрессом, признаками тяжелой дыхательной недостаточности или признаками надвигающейся дыхательной недостаточности (например, тихая грудная клетка, измененный уровень сознания) следует лечить в реанимации с первоначальным вниманием к ABC [2] [20] . Анафилаксия может проявляться тяжелой дыхательной недостаточностью, имитирующей тяжелый приступ астмы [33] .Если подозревается анафилаксия (например, острая дыхательная недостаточность в сочетании с крапивницей), немедленно лечите внутримышечным (в/м) адреналином.

На рисунке 1 показана схема оценки и лечения детей и молодежи с обострением астмы. Установление порядка, позволяющего быстро начать лечение сальбутамолом и стероидами у детей с установленной астмой и респираторным дистресс-синдромом, может уменьшить ненужные задержки лечения и уменьшить вариативность лечения. 34] .

Рисунок 1. Клинический путь обострения астмы доступен в виде дополнительного файла.

Кислород: Гипоксемию (SpO <92%) необходимо срочно лечить кислородом, доставляемым через лицевую маску или носовые канюли. Хотя нет убедительных доказательств в поддержку конкретной цели для SpO 2 в контексте острой дыхательной недостаточности, SpO 2 ≥92% до 94% кажется адекватным [2] [16] [ 17] .

Бета2-агонисты короткого действия: Сальбутамол (альбутерол) является бронхолитиком выбора [2] [20] . Дозированный ингалятор (ДИ) с аэрокамерой является предпочтительным устройством для введения сальбутамола, поскольку он более эффективен, чем небулайзер, для доставки бронхолитиков [2] [16] [35] , сокращает продолжительность пребывания и побочные эффекты у детей (например, тахикардия, тремор) [31] [36] . MDI можно использовать почти во всех ситуациях, кроме очень тяжелых случаев, связанных с надвигающейся дыхательной недостаточностью.При наличии гипоксемии кислород можно вводить через носовые канюли одновременно с введением сальбутамола. Доза (таблица 2) и частота прерывистой терапии сальбутамолом зависят от тяжести проявления и ответа на лечение (рисунок 1). У пациентов с тяжелым приступом астмы непрерывное введение бета2-агонистов через небулайзер может иметь лучший и более продолжительный бронхорасширяющий эффект по сравнению с прерывистой терапией [37] [38] . Побочные эффекты сальбутамола включают тахикардию, гипергликемию и гипокалиемию, которые обычно хорошо переносятся.Повышение уровня молочной кислоты может наблюдаться у детей, получающих неадекватно возрастающие дозы сальбутамола, вызывая компенсаторную гипервентиляцию, которую можно спутать с обострением астмы [39] . Нет данных о клинически значимых аритмиях после лечения ингаляционными бронходилататорами [40] .

Таблица 2.  Лекарства и дозы для лечения острой астмы у детей старше 1 года доступны в виде дополнительного файла.

Ингаляционные антихолинергические средства: Ингаляционный ипратропия бромид следует использовать в качестве дополнительной терапии к бета2-агонистам при кризах от среднетяжелых до тяжелых [16] [17]

6

Было показано, что эта комбинация снижает частоту госпитализаций, улучшает функцию легких и снижает риск тошноты и тремора по сравнению с монотерапией бета2-агонистами [42] [43] . Дозу можно повторять каждые 20–30 минут в течение 60–90 минут, смешивая с бета2-агонистами [44] .Клинических испытаний, подтверждающих использование ипратропия у детей, кроме начального лечения, не проводилось, и в настоящее время нет доказательств его применения у госпитализированных детей [45]  или после выписки.

Кортикостероиды per os (PO)/IV:  Дети с обострением астмы от умеренной до тяжелой степени должны получать системные стероиды как часть начального лечения. Это лекарство следует вводить как можно раньше [46] , в идеале перорально, и в течение первого часа после прибытия [2] .Стероиды, по-видимому, снижают потребность в госпитализации, риск рецидива после первоначального лечения, а также могут способствовать более ранней выписке из больницы [46] [48] . Недавние систематические обзоры предполагают, что неясно, какая доза кортикостероидов более эффективна (диапазон доз см. в Таблице 2) [49] [50] .

Для пациентов с легкими обострениями астмы отсутствуют четкие доказательства в поддержку рутинного использования пероральных кортикостероидов [16] .В зависимости от анамнеза (например, если требуются повторные дозы сальбутамола в домашних условиях) может быть рассмотрено их использование.

Детям с тяжелой астмой и рвотой, не отвечающим на первоначальную терапию, или с надвигающейся дыхательной недостаточностью следует вводить стероиды внутривенно. Препаратом выбора является метилпреднизолон (табл. 2). В литературе для взрослых более высокие дозы метилпреднизолона не кажутся более эффективными, чем более низкие дозы [51] , и дозы 80 мг, применяемой один раз в день, может быть достаточно.В некоторых рекомендациях дозы повторяются каждые 6 часов у пациентов с тяжелой астмой, не отвечающих на первоначальную терапию [17] [41] , но данные, основанные на доказательствах, для этой практики отсутствуют [52] .

Сульфат магния внутривенно:  Мета-анализы показали, что сульфат магния внутривенно эффективен у детей с обострениями средней и тяжелой степени за счет улучшения дыхательной функции и снижения частоты госпитализаций [53] [54] . Это дополнительное внутривенное лечение оказалось более эффективным с меньшим количеством побочных эффектов, чем внутривенное введение тербуталина (бета2-агониста) и внутривенного введения аминофиллина [55] .Введение сульфата магния внутривенно следует рассматривать у пациентов с неполным ответом на традиционную терапию в течение первых 1–2 часов [53] . Детям во время лечения требуется кардиореспираторный мониторинг, поскольку сульфат магния может вызывать гипотензию и брадикардию. Рекомендуется консультация педиатра скорой помощи или педиатра отделения интенсивной терапии.

В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование ингаляционного сульфата магния в дополнение к стандартному лечению [56] .Многоцентровое исследование ингаляционного сульфата магния в педиатрических отделениях неотложной помощи в Канаде показало, что он не снижает госпитализации и не улучшает другие исходы [57] [58] .

В/в инфузия сальбутамола: В/в сальбутамол можно использовать у пациентов с тяжелой астмой, которые не реагируют на другие виды лечения, в основном для предотвращения интубации [59] . У пациентов с тяжелыми приступами имеются очень ограниченные доказательства того, что внутривенное введение бета2-агонистов сокращает время восстановления [60] [61]  или улучшает легочную функцию [59] .Обоснованием для поддержки сальбутамола внутривенно является то, что ингаляционные препараты могут иметь ограниченный эффект у пациентов с почти полной обструкцией дыхательных путей и имеют практические ограничения у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сердечные реакции, такие как аритмия и тахикардия, повышенный уровень лактата и тревога, являются значительными побочными эффектами, которые могут увеличить дыхательную нагрузку и усугубить дыхательную недостаточность [61] . Пациенты, получающие сальбутамол внутривенно, должны находиться в условиях отделения интенсивной терапии.

Heliox:  Использование гелий-кислородной газовой смеси обычно предназначено для детей в условиях отделения интенсивной терапии с тяжелым обострением, состояние которых не улучшилось, несмотря на максимальную терапию [62] .Один систематический обзор показал значительное снижение тяжести острой астмы при гелиокс-управляемой ингаляции бета2-агонистов, а также снижение частоты госпитализаций у детей [63] .

Внутривенное введение аминофиллина: В большинстве руководств не рекомендуется внутривенное введение аминофиллина из-за его низкой эффективности и профиля безопасности [2] . Если этот бронхолитик используется, его следует зарезервировать только для детей с тяжелым обострением астмы, состояние которых не улучшилось, несмотря на максимальную терапию (постоянные ингаляционные бета2-агонисты, внутривенные кортикостероиды, внутривенное введение сульфата магния) и, как правило, в условиях отделения интенсивной терапии [59] [64] .Систематический обзор, сравнивающий внутривенное введение аминофиллина с внутривенным введением бета2-агонистов, не выявил различий в измеренных клинических исходах (т. е. увеличение продолжительности пребывания в стационаре или функции легких), но предпочел бета2-агонисты с точки зрения побочных эффектов [65] . Соотношение риска и пользы внутривенного введения аминофиллина неблагоприятно [66] , а последние рекомендации не поддерживают его использование [2] .

Неинвазивная вентиляция легких (BiPAP, CPAP) или высокопоточные назальные канюли: Неинвазивная вентиляция с положительным давлением у детей с обострениями астмы может снизить балльную оценку симптомов астмы [67] [68]  и быть вариантом для детей, не отвечающих на оптимизированные стандартные методы лечения [69] .Однако обзоры по этой теме пришли к выводу, что доказательства низкого качества и не являются окончательными [2] [67] [69] . Требуются дальнейшие исследования как для неинвазивной вентиляции, так и для использования высокопоточных назальных канюль у детей с острой астмой [31] [68] .

Эндотрахеальная интубация и вентиляция: Интубация и искусственная вентиляция легких могут спасти жизнь, но их использование у педиатрических пациентов с астмой связано со значительными побочными эффектами.До 45% пациентов, интубированных по поводу астмы, имеют осложнения, включая пневмонию, пневмоторакс, пневмомедиастинум и сердечно-сосудистый коллапс [70] [71] . Хотя инвазивная механическая вентиляция используется нечасто (используется примерно в 0,55% случаев госпитализации детей по поводу астматического статуса), она связана с высокой внутрибольничной смертностью [72] . Этот риск подчеркивает важность адекватного, быстрого и агрессивного начального лечения острых обострений. Интубацию и искусственную вентиляцию легких следует начинать только в случае неэффективности оптимизированной начальной помощи, только наиболее опытным доступным лицом и предпочтительно совместно со специалистом PICU.В этих ситуациях кетамин обычно считается агентом выбора для индукции и постоянной седации [73] .

3. Решение

Госпитализация должна рассматриваться в следующих случаях: [2] [16]

  • Постоянная потребность в дополнительном кислороде
  • Повышенная работа дыхания, с умеренным или тяжелым дистрессом, PRAM ≥4 , через 4–6 ч после приема кортикостероидов
  • Постоянная потребность в бета2-агонистах чаще, чем каждые 4 ч, после 4–6 ч традиционного лечения
  • Факторы, влияющие на приверженность или возможность тщательного наблюдения (например,g., сопутствующие состояния, диагностическая неопределенность, анафилаксия, недавнее острое обострение, удаленность от медицинского учреждения или проблемы с соблюдением режима и дееспособностью родителей).

Помещение в отделение интенсивной терапии или направление в центр третичной медицинской помощи следует рассматривать, когда:

  • Состояние пациента с тяжелым дистрессом не улучшается после первых 1–2 ч терапии (т. е. сохраняется PRAM от 8 до 12). Позвоните специалисту педиатрического отделения неотложной помощи третичного уровня и/или специалисту отделения интенсивной терапии, чтобы обсудить ведение пациента и транспортировку.Периодические ингаляции или непрерывная ингаляция сальбутамола и ипратропия (если они еще не введены) и сульфат магния внутривенно следует вводить в ожидании транспортировки.

Критерии выписки включают:

  • Значение SpO 2 ≥92% в воздухе помещения Улучшение входа воздуха
  • Ожидаемая или ожидаемая потребность в лечении бета2-агонистами не чаще, чем каждые 4 часа

4.План выписки

Детям и подросткам следует назначать ежедневные ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) в следующих случаях:

  • Наличие симптомов или пробуждение из-за астмы 2 раза в месяц или чаще, или
  • Наличие обострений средней или тяжелой степени и необходимость приема внутрь стероиды в течение последних 12 месяцев [2] [15] [74] [75] .

У дошкольников регулярные ИГКС рекомендуются при:

  • Персистирующих симптомах ≥8 дней в месяц
  • Умеренных или тяжелых обострениях, требующих перорального приема стероидов при поступлении [1] .

ИКС являются краеугольным камнем регулярного профилактического противовоспалительного лечения для уменьшения обострений и хронической заболеваемости. В литературе не поддерживается краткосрочная прерывистая терапия ИГКС у детей. Тем не менее, рекомендуется снижение дозы ICS до минимальной эффективной дозы после того, как астма хорошо контролируется, при этом некоторые авторы предлагают 3-месячный интервал без симптомов. ICS в низкой и средней дозе (200 мкг/день эквивалента HFA-флутиказона, см. Таблицу 3) безопасны и эффективны, несмотря на небольшое, неклинически значимое влияние на конечный рост.Хотя существует редкий риск угнетения функции надпочечников при применении ИКС в дозах от 200 мкг/день до 250 мкг/день (эквивалент флутиказона пропионата) в течение длительного времени [76] , его можно снизить с помощью более низких доз ИГКС и, возможно, использование более новых молекул, таких как циклесонид.

Неспособность достичь контроля над астмой при применении средних доз ИГКС указывает на необходимость повторной диагностики и оценки сопутствующих заболеваний, оценки триггеров окружающей среды, проверки техники и оценки соблюдения режима лечения [2] [15] [ 77] .Когда пациент уже правильно принимает низкие дозы ICS:

  • Если <12 лет:  Низкую дозу ICS следует увеличить до средней дозы. Детей, у которых не удается добиться контроля над средней дозой ИГКС, следует направить к специалисту. Для детей в возрасте от 5 до 11 лет также можно использовать ИГКС в низких и средних дозах с бета2-агонистами длительного действия (ДДБА) или с антилейкотриенами [2] [15] .
  • Для детей старше 12 лет:  ДДБА можно добавить в сочетании с низкими и средними дозами ICS (низкие и средние суточные дозы ICS-ДДБА) [2] [14] [15] .У детей, принимающих низкие дозы ICS-формотерол PRN в качестве средства неотложной помощи вместо сальбутамола, следует начать регулярную дозировку, обеспечивающую от низкой до средней 90 499  90 500 суточной дозы ICS в виде комбинации ICS-формотерол. Этим детям следует продолжать использовать ИКС-формотерол в качестве средства неотложной помощи (максимум 8 ингаляций в день) до наблюдения лечащего врача [2] .

Нет никаких доказательств того, что удвоение (или иное увеличение) дозы ICS в течение одной недели более эффективно, чем обычная суточная доза.Кроме того, есть некоторые доказательства вреда для детей от побочных эффектов повторного или длительного применения высоких доз ИГКС (например, подавление надпочечников, подавление роста). Поэтому временно не рекомендуется повышать дозу ни превентивно в домашних условиях (в начале обострения), ни при выписке из ОНП.

В дополнение к ИКС рекомендуется:

  • Пройти короткий курс (обычно от 1 до 5 дней) пероральных стероидов, в зависимости от тяжести заболевания при поступлении и типа стероидов.Системные кортикостероиды уменьшают рецидивы острой астмы у детей, выписанных из отделений неотложной помощи. Неясно, является ли более длительный курс преднизолона более безопасным и эффективным, чем более короткий курс дексаметазона [49] , но один метаанализ пришел к выводу, что одна или две дозы дексаметазона могут быть альтернативой 5- дневной режим преднизолона или преднизолона, так как дексаметазон в меньшей степени связан с рвотой [50] и в большей степени связан с повышенным соблюдением режима лечения и предпочтениями лиц, осуществляющих уход [31] .Необходимы дальнейшие исследования, чтобы поддержать настоятельную рекомендацию в отношении одного метода лечения по сравнению с другим.
  • Продолжайте использовать бета2-агонисты короткого действия каждые 4 часа до тех пор, пока не пройдет обострение, а затем по мере необходимости, с указанием обратиться к врачу, если терапия требуется чаще, чем каждые 4 часа. Подростки старше 12 лет, принимающие ИКС-формотерол в качестве контрольной терапии, также должны использовать его в качестве средства неотложной помощи (максимум 8 ингаляций в день).
  • Обзор методов введения ингаляционных препаратов от астмы у детей и молодежи.Используйте соответствующее возрасту устройство и прокладку (для дозированных ингаляторов), а также предусмотрите методы очистки и ухода за их устройствами.
  • Обзор триггеров окружающей среды, включая табачный дым (пассивный и активный у подростков), аллергены, такие как пылевые клещи (в мягких игрушках, матрасах, коврах), пыльца, животные (например, кошки), плесень [77] и воздух загрязнение [2] . Рекомендовать вакцинацию против сезонного гриппа [31] .
  • Подготовьте письменный совместный план действий при астме с семьей и обсудите, когда и куда обращаться за помощью, который можно обсудить с HCP при последующем осмотре.Эти ресурсы могут быть использованы в качестве отправной точки:
  • Поощряйте последующее наблюдение либо у лечащего врача пациента, либо у преподавателя астмы в местной клинике астмы для проверки контроля над астмой, экологического анамнеза и распознавания симптомов в течение 4 недель после выписки. Если тяжелые обострения приводят к госпитализации в отделение интенсивной терапии, или у пациента возникают рецидивирующие (≥2) обострения от умеренной до тяжелой степени, несмотря на умеренные дозы ИГКС, рекомендуется направление к специалисту по астме [1] .
Таблица 3.Ингаляционная суточная доза кортикостероидов (ICS) для лечения астмы у детей доступна в виде дополнительного файла.

Благодарности

Это заявление было рассмотрено Комитетом по охране здоровья подростков и Общественной педиатрии, а также руководителями секции респираторного здоровья и аллергии Канадского педиатрического общества. Он также был рассмотрен Канадским торакальным обществом с нашей благодарностью. Особая благодарность доктору Франсин М.Ducharme за тщательный обзор этого утверждения и таблиц. Также благодарим фармацевтов г-жу Паскаль Бедард и Кристофера Маркиза за рецензирование Таблицы 2 и доктора Шарлотту Мур-Хепберн за ее вклад в редактирование.


КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО КОМИТЕТ НЕОТЛОЖНОЙ ЛЕЧЕНИЯ

Члены: Каролин Бек, Кевин Чан, доктор медицины (председатель), Лорел Шовен-Кимофф, доктор медицины (предыдущий председатель), Кимберли Доу, доктор медицины (представитель правления, Карен Грипп), Кристина Крмптойк, доктор медицины, Мари-Пьер Лиретт, доктор медицины (постоянный член), Кайл Маккензи, доктор медицины (бывший член), Эвелин Д.Trottier MD
Связные: Laurel Chauvin-Kimoff MD, CPS Отдел педиатрической неотложной медицины; Sidd Thakore MD, Отдел педиатрии больницы CPS

КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНЫ ОТДЕЛЕНИЕ

Руководитель отдела: Laurel Chauvin-Kimoff MD (президент), April Kam MD (член по особым поручениям), Michelle Long MD (заместитель президент), Андреа Робб, доктор медицины (член по особым поручениям), Кевин Чан, доктор медицины (бывший президент), Дайэ Чон, доктор медицины (постоянный член)
Основные авторы: Эвелин Д.Trottier MD, Kevin Chan MD, Dominic Allain MD, Laurel Chauvin-Kimoff MD


Ссылки

  1. Ducharme FM, Dell SD, Radhakrishnan D, et al. Диагностика и лечение астмы у дошкольников: документ с изложением позиции Канадского торакального общества и Канадского педиатрического общества. Детское здоровье педиатра 2015:20(7):353-71.
  2. ДЖИНА. Основной отчет: Отчет GINA за 2020 г., Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы: ginasthma.org/gina-reports/ (по состоянию на 30 ноября 2020 г.).
  3. To T, Dell S, Tassoudji M, Wang C. Последствия для здоровья детей из малообеспеченных семей с текущей астмой в Канаде. Хронический дискан 2009;29(2):49-55.
  4. Агентство общественного здравоохранения Канады. Отчет Системы наблюдения за хроническими заболеваниями: астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в Канаде, 2018 г.: www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/documents/services/publications/diseases-conditions/asthma-chronic- obstructive-pulchary-dissease-canada-2018/pub-eng.pdf (по состоянию на 30 ноября 2020 г.).
  5. Астма Канада. Факты и статистика астмы, 2019 г.: https://asthma.ca/wp-content/uploads/2019/02/Asthma-101.pdf (по состоянию на 30 ноября 2020 г.).
  6. Дыхание: Ассоциация легких (отделение в Саскачеване). Информационный бюллетень по астме, 24 апреля 2007 г.: Информационный бюллетень по астме | ассоциация легких (lungsask.ca) (по состоянию на 13 июля 2021 г.).
  7. Статистическое управление Канады. 2018-19. Таблица 13-10-0096-08 Астма по возрастным группам: www150.statcan.gc.ca/t1/tbl1/en/tv.action?pid=1310009608 (по состоянию на 1 декабря 2020 г.).
  8. Гарнер Р., Коэн Д. Изменения в распространенности астмы среди канадских детей. Представитель здравоохранения 2008;19(2):45-50.
  9. Гуттманн А., Загорски Б., Остин П.С. и др. Эффективность стратегий лечения астмы отделения неотложной помощи при повторных посещениях детей: популяционное исследование. Педиатрия 2007;120(6):e1402-10.
  10. Росычук Р.Дж., Воакландер Д.С., Классен Т.П., Сентилсельван А., Марри Т.Дж., Роу Б.Х. Обращения детей с астмой в отделения неотложной помощи в канадской провинции: популяционное исследование.Pediatr Pulmonol 2010;45(10):985-92.
  11. Исмаила А.С., Саяни А.П., Марин М., Су З. Клиническое, экономическое и гуманистическое бремя астмы в Канаде: систематический обзор. BMC Pulm Med 2013; 13:70.
  12. Дюшарм Ф.М., Земек Р., Чаухан Б.Ф. и др. Факторы, связанные с неэффективностью ведения отделения неотложной помощи у детей с острой среднетяжелой или тяжелой астмой: проспективное многоцентровое когортное исследование. Ланцет Респир Мед 2016;4(12):990-98.
  13. Блумберг ГР. Компонент обострения ухудшения и риска детской астмы.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10(2):155-60.
  14. Lougheed MD, Lemière C, Dell SD, et al. Континуум по лечению астмы Канадского торакального общества — 2010 г. Консенсус для детей в возрасте шести лет и старше и взрослых. Can Respir J 2010;17(1):15-24.
  15. Lougheed MD, Lemière C, Ducharme FM и др. Обновление руководства Канадского торакального общества 2012 г.: Диагностика и лечение астмы у дошкольников, детей и взрослых; Управляющее резюме. Can Respir J 2012;19(6):e81-88.
  16. Перевод сведений о неотложной помощи для детей (TREKK), Астма: trekk.ca/resources?utf8=%E2%9C%93&tag_id=D001249&external_resource_type=All (по состоянию на 1 декабря 2020 г.).
  17. Фонд здоровья легких. Детское отделение неотложной помощи Клинический путь астмы. file:///C:/Users/18195/AppData/Local/Temp/pedacp-information-package-september-2014NL.pdf (по состоянию на 30 ноября 2020 г.).
  18. Ковеси Т., Шух С., Шпир С. и др. Достижение контроля астмы у дошкольников. CMAJ 2010;182(4):E172-83.
  19. Каннингем С., Логан С., Локерби Л., Данн М.Дж., МакМюррей А., Прескотт Р.Дж.Влияние интегрированного пути оказания помощи на острую астму/хрипы у детей, посещающих больницу: кластерное рандомизированное исследование. J Pediatr 2008;152(3):315-20.
  20. Кэрролл В., Ленни В. Лекарственная терапия при лечении острой астмы. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2007; 92 (3): ep82-6.
  21. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souëf PN. Оценка SaO2 как предиктора исхода у 280 детей с острой астмой. Энн Эмерг Мед 1994;23(6):1236-41.
  22. Координационный комитет Национальной программы обучения и профилактики астмы (NAEPP).Руководство по диагностике и лечению астмы (EPR-3). Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI), сентябрь 2012 г.: www.nhlbi.nih.gov/health-topics/guidelines-for-diagnosis-management-of-asthma (по состоянию на 10 декабря 2020 г.).
  23. Белессис Ю., Диксон С., Томсен А. и др. Факторы риска госпитализации детей с бронхиальной астмой в отделение интенсивной терапии. Pediatr Pulmonol 2004;37(3):201-9.
  24. Parkin PC, Macarthur C, Saunders NR, Diamond SA, Winders PM. Разработка клинической шкалы оценки астмы для использования у госпитализированных детей в возрасте от 1 до 5 лет.J Clin Epidemiol 1996;49(8):821-5.
  25. Ducharme FM, Chalut DS, Plotnick L, et al. Педиатрическая респираторная оценка (PRAM): Действительная клиническая шкала для оценки тяжести острой астмы от малышей до подростков. J Pediatr 2008;152(4):476-80.
  26. Горелик М.Х., Стивенс М.В., Шульц Т.Р., Скрибано П.В. Эффективность новой клинической шкалы, шкалы тяжести детской астмы (PASS), при оценке острой астмы. Acad Emerg Med 2004;11(1):10-8.
  27. Биркен К.С., Паркин П.С., Макартур К.Показатели тяжести астмы у дошкольников продемонстрировали недостатки в надежности, валидности и отзывчивости. J Clin Epidemiol 2004;57(11):1177-81.
  28. Eggink H, Brand P, Reimink R, Bekhof J. Клинические показатели тяжести одышки у детей: проспективное проверочное исследование. PLoS One 2016;11(7):e0157724.
  29. Касловский Р., Садоф М. Спирометрия для педиатра первичного звена. Pediatr Rev 2014;35(11):465-71,473-5;викторина 72.
  30. Горелик М.Х., Стивенс М.В., Шульц Т., Скрибано П.В.Сложность измерения пиковой скорости выдоха у детей с острой астмой. Pediatr Emerg Care 2004;20(1):22-6.
  31. Пардью Джонс Б., Флеминг Г.М., Отиллио Дж.К., Асокан И., Арнольд Д.Х. Обострения детской острой астмы: оценка и лечение от отделения неотложной помощи до отделения интенсивной терапии. J Астма 2016;53(6):607-17.
  32. Рид М.Х. Комментарий по использованию изображений: перспектива радиологии. Педиатр Радиол 2008;38(Приложение 4):S660-3.
  33. Ченг А; Канадское педиатрическое общество, Комитет неотложной помощи.Неотложная помощь при анафилаксии у младенцев и детей. Paediatr Child Health 2011;16(1):35-40: www.cps.ca/documents/position/emergency-treatment-anaphylaxis.
  34. Touzin K, Queyrens A, Bussières JF, Languérand G, Bailey B, Laberge N. Лечение астмы в педиатрическом отделении неотложной помощи. Can J Resp Therapy 2009;44(5):22-6.
  35. Deeronjanawong J, Manuyakorn W, Prapphal N, Harnruthakorn C, Sritippayawan S, Samransamruajkit R. Рандомизированное контролируемое исследование аэрозольной терапии сальбутамолом с помощью дозированного ингалятора-спейсера по сравнению сструйный небулайзер у детей раннего возраста с хрипами. Pediatr Pulmonol 2005;39(5):466-72.
  36. Кейтс С.Дж., Уэлш Э.Д., Роу Б.Х. Удерживающие камеры (спейсеры) в сравнении с небулайзерами для лечения острой астмы бета-агонистами. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD000052.
  37. Папо М.С., Фрэнк Дж., Томпсон А.Е. Проспективное рандомизированное исследование непрерывного и периодического применения альбутерола через небулайзер при тяжелом астматическом статусе у детей. Crit Care Med 1993;21(10):1479-86.
  38. Camargo CA, Spooner CH, Rowe BH.Непрерывное и прерывистое применение бета-агонистов при лечении острой астмы. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001115.
  39. Tomar RP, Vasudevan R. Метаболический ацидоз из-за ингаляционной токсичности сальбутамола: опасный побочный эффект, осложняющий лечение подозреваемых случаев острой тяжелой астмы. Med J Armed Forces India 2012;68(3):242-4.
  40. Хорфан Ф.М., Смит П., Уотт С., Барбер К.Р. Влияние терапии ингаляционными бронхолитиками на частоту сердечных сокращений и аритмии у взрослых пациентов в критическом состоянии.Сундук 2011;140(6):1466-72.
  41. Urgence CHU Sainte-Justine, 2016. Астма: астматический статус алгоритма: http://www.urgencehsj.ca/protocoles/asthme-algorythme-status-asthmaticus/ (по состоянию на 27 января 2021 г.).
  42. Родриго Г.Дж., Кастро-Родригес Х.А. Антихолинергические средства в лечении детей и взрослых с острой астмой: систематический обзор с метаанализом. Торакс 2005;60(9):740-6.
  43. Манро А., Маконочи И. Отчеты о лучших доказательствах. Бета-агонисты с антихолинергическими средствами или без них в лечении острой детской астмы? Emerg Med J 2006;23(6):470.
  44. Гриффитс Б., Дюшарм FM. Комбинированные ингаляционные антихолинергические средства и бета2-агонисты короткого действия для начальной терапии острой бронхиальной астмы у детей. Cochrane Database Syst Rev 2013;(8):CD000060.
  45. Везина К., Чаухан Б.Ф., Дюшарм FM. Ингаляционные антихолинергические препараты и бета2-агонисты короткого действия по сравнению с монотерапией бета2-агонистами короткого действия у детей с острой астмой в стационаре. Cochrane Database Syst Rev 2014;(7):CD010283.
  46. Бхогал SK. Вопрос времени: системные кортикостероиды при лечении острой астмы у детей.Curr Opin Pulm Med 2013 19 (1): 73-8.
  47. Смит М., Икбал С., Эллиотт Т.М., Эверард М., Роу Б.Х. Кортикостероиды для госпитализированных детей с острой астмой. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD002886.
  48. Киркланд С.В., Вандермеер Б., Кэмпбелл С. и др. Оценка эффективности системных кортикостероидов для смягчения рецидивов у детей, обследованных и получавших лечение от острой астмы: сетевой метаанализ. J Астма 2019;56(5):522-33.
  49. Normansell R, Kew KM, Mansour G. Различные схемы пероральных кортикостероидов при острой астме.Cochrane Database Syst Rev 2016;(5):CD011801.
  50. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, et al. Дексаметазон при острых обострениях астмы у детей: метаанализ. Педиатрия 2014;133(3):493-9.
  51. Алангари АА. Кортикостероиды в лечении острой астмы. Энн Торак Мед 2014;9(4):187-92.
  52. Джулиано Дж.С., Фаустино Э.В., Ли С., Пинто М.Г., Канари М.Ф., Кэрролл С.Л.; Северо-восточный педиатрический исследовательский консорциум интенсивной терапии. Кортикостероидная терапия у детей, страдающих астмой в критическом состоянии.Pediatr Crit Care Med 2013;14(5):467-70.
  53. Mohammed S, Goodacre S. Внутривенный и небулайзерный сульфат магния при острой астме: систематический обзор и метаанализ. Emerg Med J 2007;24(12):823-30.
  54. Гриффитс Б., Кью К.М. Внутривенный сульфат магния для лечения детей с острой астмой в отделении неотложной помощи. Cochrane Database Syst Rev 2016;4(4):CD011050.
  55. Сингхи С., Гровер С., Бансал А., Чопра К. Рандомизированное сравнение внутривенного введения сульфата магния, тербуталина и аминофиллина у детей с острой тяжелой астмой.Acta Paediatr 2014;103(12):1301-6.
  56. Найтли Р., Милан С.Дж., Хьюз Р. и др. Ингаляционный сульфат магния в лечении острой бронхиальной астмы. Cochrane Database Syst Rev 2017;11(11):CD003898.
  57. Шух С., Суини Дж., Фридман С.Б. и др. Исследование использования распыления магния при лечении астмы у детей (MagNUM PA): протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. Испытания 2016;17(1):261.
  58. Шух С., Суини Дж., Румантир М. и др. Влияние распыляемого магния по сравнению с плацебо, добавленным к альбутеролу, на госпитализацию детей с рефрактерной острой астмой, получавших лечение в отделении неотложной помощи.ДЖАМА 2020;324(20):2038-47.
  59. Робертс Г., Ньюсом Д., Гомес К. и др.; Группа по изучению астмы Северо-Западной Темзы. Внутривенное болюсное введение сальбутамола по сравнению с инфузией аминофиллина у детей с тяжелой астмой: рандомизированное контролируемое исследование. Торакс 2003;58(4):306-10.
  60. Трэверс А.Х., Милан С.Дж., Джонс А.П., Камарго К.А., Роу Б.Х. Добавление внутривенных бета(2)-агонистов к ингаляционным бета(2)-агонистам при острой астме. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD010179.
  61. Старки Э.С., Мулла Х., Саммонс Х.М., Пандья Х.К.Внутривенный сальбутамол при детской астме: доказательная медицина? Arch Dis Child 2014; 99 (9): 873-7.
  62. Ким И.К., Фрампус Э., Венкатараман С. и др. Распыление альбутерола, управляемое гелием / кислородом, при лечении детей с обострениями астмы от умеренной до тяжелой степени: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия 2005;116(5):1127-33.
  63. Родриго Г.Дж., Кастро-Родригес Х.А. Гелиокс-управляемая ингаляция бета2-агонистов у детей и взрослых с острой астмой: систематический обзор с метаанализом.Энн Аллергия Астма Иммунол 2014;112(1):29-34.
  64. Митра А., Басслер Д., Гудман К., Лассерсон Т.Дж., Дюшарм FM. Эуфиллин внутривенно при острой тяжелой астме у детей старше двух лет, получающих ингаляционные бронходилататоры. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD001276.
  65. Трэверс А.Х., Джонс А.П., Камарго К.А., Милан С.Дж., Роу Б.Х. Внутривенные бета(2)-агонисты по сравнению с внутривенным аминофиллином при острой астме. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD010256.
  66. Наир П., Милан С.Дж., Роу Б.Х.Добавление внутривенного аминофиллина к ингаляционным бета-2-агонистам у взрослых с острой астмой. Cochrane Database Syst Rev 2012;12(12):CD002742.
  67. Коранг С.К., Фейнберг Дж., Веттерслев Дж., Якобсен Дж.К. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при острой бронхиальной астме у детей. Cochrane Database Syst Rev 2016;9(9):CD012067.
  68. Mortamet G, Emeriaud G, Jouvet P, Fauroux B, Essorui S. Неинвазивная вентиляция легких у детей: нужны ли нам дополнительные доказательства? [Статья на французском языке]. Arch Pediatr 2017;24(1):58-65.
  69. Souza Silva P de, Barreto SS. Неинвазивная вентиляция легких при астматическом статусе у детей: уровни доказательности. Rev Bras Ter Intensiva 2015;27(4):390-6.
  70. Кэрролл К.Л., Смит С.Р., Коллинз М.С., Бхандари А., Шрамм К.М., Цукер А.Р. Эндотрахеальная интубация и педиатрический астматический статус: место первоначального лечения влияет на лечение. Pediatr Crit Care Med 2007;8(2):91-5.
  71. Циммерман Д.Л., Деллинджер Р.П., Шах А.Н., Тейлор Р.В. Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких при тяжелой астме.Crit Care Med 1993;21(11):1727-30.
  72. Рампа С., Алларедди В., Асад Р., Наллиа Р.П., Алларедди В., Ротта А.Т. Результаты инвазивной механической вентиляции легких у детей и подростков, госпитализированных в связи с астматическим статусом в США: популяционное исследование. J Астма 2015;52(4):423-30.
  73. Стенсон Э.К., Чу М.Дж., Уилер Д.С. Лечение острых обострений астмы. Curr Opin Pediatr 2017;29(3):305-10.
  74. Глобальная инициатива по борьбе с астмой (GINA). Карманное руководство по лечению и профилактике астмы (для взрослых и детей старше 5 лет): Карманное руководство для медицинских работников, 2020 г.: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/Main-pocket-guide_2020_04_03-final-wms.pdf (по состоянию на 11 декабря 2020 г.).
  75. FitzGerald JM, Lemiere C, Lougheed MD, et al. Распознавание и лечение тяжелой астмы: Заявление о позиции Канадского торакального общества. Can J Resp, Crit Care, Sleep Med 2017;1(4):199-21.
  76. Ahmet A, Rowan-Legg A, Pancer L, Рабочая группа по подавлению надпочечников; Канадское педиатрическое общество, Общественный педиатрический комитет и Канадская педиатрическая эндокринная группа. Подавление надпочечников экзогенными глюкокортикоидами: распознавание факторов риска и предотвращение заболеваемости (в печати).
  77. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Агентство регистрации токсичных веществ и заболеваний. Тематические исследования ATSDR по экологическим триггерам астмы, ноябрь 2014 г.: https://www.atsdr.cdc.gov/csem/asthma/docs/asthma.pdf (по состоянию на 14 декабря 2020 г.).

Заявление об отказе от ответственности: Рекомендации в этом заявлении не указывают на исключительный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать. Могут быть уместны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.Интернет-адреса актуальны на момент публикации.

Клинический путь лечения астмы — отделение неотложной помощи

Остановка дыхания
Неизбежная
В реанимацию

  • Рассмотрите таблетку дексаметазона (альтернатива преднизолону/олону)
  • При необходимости:
    Альбутерол ДИ — 2-4 вдоха
  • Учебная прокладка MDI
  • Разрядка
  • Таблетка дексаметазона (предпочтительна для всех возрастов)
    (альтернатива преднизону/олону)
  • Альбутерол MDI каждые 20 мин x 3, prn RT оценить
  • Таблетка дексаметазона (если можно принимать внутрь)
    Альтернатива: в/м декс/в/в солумедрол
  • Юнинеб: альбутерол x3 + ипратропий
  • Критический: рассмотрите возможность применения тербуталина SQ/IV
  • Рассмотрите IV Mg
  • Модификации для COVID-19

Повторная оценка

Приостановить обработку Повторная оценка через 1 час

Повторите введение альбутерола через Юнинеб
Рассмотрите возможность внутривенного введения Mg

Тяжелая
Беспокойство по поводу отказа дыхания Тербуталин
Подкожно: начальное лечение перед внутривенным введением
10 мкг/кг, максимум 250 мкг

Внутривенно болюсно
10 мкг/кг (диапазон 2-10 мкг/кг) максимум 750 мкг

В/в инфузия (не рекомендуется, используйте повторные болюсы prn)
Начальная доза 0.4 мкг/кг/мин
(Титровать prn до максимум 3 мкг/кг/мин)

Госпитализация в отделение интенсивной терапии

Альбутерол непрерывного действия
Рассмотреть болюс в/в мг + NS
Прием на стационарный этаж
RT оценивает потребность в O2 с помощью блендера, если он насыщен
Управление кислородом

При бодрствовании O2sat > 90%
EDECU признает предпочтительным, если доступно

Альбутерол дозировка по весу
кг Единичная доза (0.5%) Слойки MDI Непрерывный
5-10 2,5 мг (0,5 мл) 4 7,5 мг/ч
> 10-20 3,75 мг (0,75 мл) 6 11,25 мг/ч
> 20 5 мг (1,0 мл) 8 15 мг/ч
Ипратропий дозированный по весу
5-10 500 мкг в течение 1 часа в унинебе или
250 мкг каждые 20 мин x 2
4  
> 10-20 1000 мкг в течение 1 часа в унинебе или
500 мкг каждые 20 мин x 2
6  
> 20 1000 мкг в течение 1 часа в унинебе или
500 мкг каждые 20 мин x 2
8  
Преднизолон/метилпреднизолон
  2 мг/кг с.р/в, МАКС 60 мг    
Дексаметазон: легкое или умеренное обострение, повторить через 24–48 часов, раздавить таблетку с вишневым сиропом, соком или йогуртом
5-8 4 мг    
> 8-12 6 мг    
> 12 8 мг    
Сульфат магния
  50 мг/кг, МАКС 2 г
Вводить с физиологическим раствором болюсно, 20 мл/кг (макс. 1 литр)
каждые 15 мин VS, наблюдать в отделении неотложной помощи за 60 мин до перевода в стационар
   
Тербуталин
 

Прерывистая доза: Повторяйте при необходимости каждые 15-30 минут, всего максимум 3 дозы:

  • Подкожно: (если в/в невозможно) 10 мкг/кг,
    Максимум 250 мкг
  • Внутривенно: (вводить в течение 5 минут) 10 мкг/кг,
    Максимум 250 мкг
IV инфузия
  • Обычно не рекомендуется в ED
  • Используйте нагрузочную дозу 10 мкг/кг, МАКС. 750 мкг
  • Если инфузия клинически показана
    • Начать с 0.4 мкг/кг/мин
    • Титруйте prn до MAX 3 мкг/кг/мин

Опубликовано: октябрь 2005 г.
Пересмотренный Зорк, доктор медицины; Р. Скарфон, доктор медицины; А. Рирдон, CRNP; Н. Штробель, CRNP; В. Франкенбергер, Р.Н.; Л.Тайлер, RT;
Д. Симпкинс, RT; Р. Абая, доктор медицины; Э. Дельгадо, доктор медицины; Э. Брилл, Р.Н.;

Влияние сопутствующей астмы на тяжесть коронавирусной болезни (COVID-19)

Источник данных

В этом исследовании мы оценили общенациональные данные о клинических исходах COVID-19 в Корее с 20 января (дата диагностики первого ) и 27 мая 2020 г. с использованием базы данных административных претензий Службы обзора и оценки медицинского страхования (HIRA) в Южной Корее. Поскольку в Корее есть национальная служба медицинского страхования, которая обеспечивает универсальное покрытие почти для всех корейских граждан, HIRA полностью урегулировала медицинские и фармацевтические претензии пациентов с COVID-19.База данных HIRA содержит общие демографические данные, 10-й пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), назначенные лекарства и стоимость лечения 13 .

Дизайн исследования

Мы провели ретроспективное когортное исследование в Южной Корее для оценки факторов риска дыхательной недостаточности или смертности у пациентов с COVID-19, страдающих астмой. Пациенты с COVID-19 были определены следующими диагностическими кодами с использованием набора данных HIRA: B342, B972, B18, U181 и U071.Все диагнозы были подтверждены тестированием полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией на SARS-CoV-2. От первоначального скрининга до оценки клинических исходов пациентов с COVID-19 период исследования был разделен на следующие три разных периода: 1. период предварительного измерения, 2. период измерения, 3. период COVID-19 (рис. 1). В период предварительного измерения (1 января – 31 декабря 2018 г.) критерии включения и исключения были адаптированы для взрослых пациентов с COVID-19.Переменные, связанные с характеристиками пациента, также оценивались в течение этого периода. Тяжесть астмы, количество обострений и приверженность лечению измеряли через 1 год после периода предварительного измерения (период измерения: 1 января – 31 декабря 2019 г.). После того, как были выявлены подтвержденные случаи COVID-19, была проведена оценка заболеваемости и смертности. Чтобы лучше определить влияние астмы, другие респираторные заболевания, такие как ХОБЛ, бронхоэктазы и интерстициальное заболевание легких, не были включены в это исследование.

Рисунок 1

Схема исследования. Информация об исследуемой популяции была собрана за три разных периода: период до измерения, период измерения и период коронавирусной болезни (COVID-19). Критерии включения и исключения были адаптированы, а исходные характеристики пациентов оценивались в течение периода, предшествующего измерению. В течение периода измерения оценивали тяжесть астмы, количество острых обострений и коэффициент владения лекарствами. Заболеваемость и смертность, связанные с COVID, оценивались в течение периода COVID-19.COVID-19, коронавирусная болезнь; SARS-CoV-2, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2; МКБ-10, 10-й пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем; MPR, коэффициент владения лекарствами; ОИТ, отделение интенсивной терапии.

Идентификация случая

В базе данных HIRA первоначально было проверено 7590 подтвержденных случаев COVID-19. Среди них 7272 пациента с подтвержденным COVID-19 в возрасте  ≥ 20 лет были окончательно включены, и они были разделены на группы с астмой и без астмы.Больные астмой были выявлены на основании данных диагностики и лечения. Все случаи астмы были включены, когда оба диагностических кода (первичный или вторичный диагностический код астмы: J45.x, J46.x) и коды лекарств были одновременно идентифицированы более двух раз в течение периода, предшествующего измерению. Коды лекарств для ингаляционных кортикостероидов (ICS), ингаляционных β2-агонистов длительного действия (ингаляторы LABA), ингаляционных мускариновых антагонистов длительного действия (ингаляторы LAMA), комбинации с фиксированными дозами, такие как ингаляторы ICS/LABA, пероральные β2-агонисты, лейкотриен антагонисты, стабилизаторы тучных клеток, производные ксантина и системные кортикостероиды использовались для оценки применения лекарств при астме.Были исключены случаи, когда пациенты были моложе 20 лет или пациенты со сроком наблюдения менее 1 года. Впоследствии 686 пациентов с COVID-19 с астмой сравнили с 6586 пациентами с COVID-19 без астмы.

Индекс коморбидности Чарлсона

Индекс коморбидности Чарлсона (CCI) представляет собой широко используемую прогностическую модель, которая предсказывает риск смертности в течение 1 года в зависимости от индивидуальной тяжести сопутствующих заболеваний. Необходимая информация для расчета CCI была получена с помощью диагностических кодов, полученных в период предварительного измерения.Затем CCI был рассчитан путем суммирования баллов каждого сопутствующего заболевания, как показано в дополнительной таблице 1. Мы адаптировали и проанализировали CCI как переменную, поскольку она подходила для измерения влияния сопутствующих заболеваний на смертность с использованием административной базы данных здравоохранения. , в том числе коды по МКБ-10 14,15 .

Таблица 1 Характеристики пациентов.

Оценка тяжести астмы

В течение периода измерения тяжесть астмы оценивалась на основе приема пациентом лекарств в соответствии с рекомендациями Глобальных инициатив по астме (GINA) 10 .Хотя пошаговый подход с изменением дозы ИГКС или пероральных препаратов от астмы является основой лечения астмы, существует ограничение в четком различении точной дозировки ИГКС или ИГКС/ДДБА в базе данных административных требований HIRA. Таким образом, предыдущие исследования предложили новое определение тяжести астмы для анализа данных претензий 16,17 . В соответствии с назначенным(и) лекарством(ами) в течение периода до измерения, тяжесть астмы была классифицирована по трем исключительным категориям: легкая, умеренная и тяжелая.Тяжесть астмы определялась как «легкая», если пациенту назначали по крайней мере одно лекарство от астмы, за исключением ингаляторов ICS/LABA, низких доз системных кортикостероидов (определяемых как эквивалент преднизолона  < 10 мг/день в течение как минимум 2 недель) и тиотропий. Тяжесть астмы определялась как «умеренная», если пациенту назначали ингаляторы с низкими или высокими дозами ICS/LABA, но не тиотропий или низкие дозы пероральных кортикостероидов (OCS). Тяжесть бронхиальной астмы определялась как «тяжелая», если пациенту был назначен ингалятор ICS/LABA и он получил по крайней мере одно назначение тиотропия или низкодозированного OCS.

Определение соотношения острого обострения и наличия лекарств

Острое обострение определяли как наличие первичного или вторичного диагностического кода астмы (J45.x, J46.x) наряду с любым из следующего: (1) высокие дозы системное применение кортикостероидов (≥ 30 мг в течение 3 дней подряд), (2) госпитализация или (3) обращение в отделение неотложной помощи. Для измерения приверженности к лекарствам от астмы использовался коэффициент владения лекарствами (MPR) 18,19 . MPR рассчитывали как сумму дневного запаса всех лекарств, разделенную на время от первого приема до конца периода измерения 20 .Впоследствии пациенты были разделены на три группы приверженности: низкая (MPR < 50%), средняя (MPR > 80%) и высокая (MPR > 80%) 21 . Лекарства от астмы, такие как ICS, ингаляторы LABA или LAMA, ингаляторы ICS/LABA, пероральные β2-агонисты, антагонисты лейкотриенов, стабилизаторы тучных клеток, производные ксантина и системные кортикостероиды, использовались для измерения статуса MPR.

Клинический исход и тяжесть течения COVID-19

Первичным исходом была дыхательная недостаточность и смертность среди пациентов с COVID-19.Случаи механической вентиляции или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) определялись как пациенты с дыхательной недостаточностью. Также оценивались другие клинические исходы, такие как продолжительность пребывания в больнице, общие медицинские расходы, количество случаев лечения в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и продолжительность лечения в ОИТ. В зависимости от клинических исходов испытуемые были разделены на две группы: тяжелые и нетяжелые. Пациенты, у которых в анамнезе были лечение в отделении интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких, ЭКМО или смерть, были классифицированы как тяжелая группа.Все остальные пациенты с COVID-19 были классифицированы как нетяжелая группа.

Статистический анализ

Исходные характеристики каждой группы сравнивались с использованием парного t-критерия и анализа хи-квадрат. Впоследствии был проведен многомерный логистический регрессионный анализ для оценки связи между факторами риска и исходами, связанными с COVID-19, и он был представлен в виде скорректированного отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Две модели использовались для оценки риска дыхательной недостаточности и смерти, одна анализировала группу астмы, а другая анализировала группу астмы средней и тяжелой степени как факторы риска.Все преобразования данных и статистический анализ проводились с использованием программного обеспечения Statistical Analysis System V9.4 для Windows (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина, США). И все тесты были двусторонними, с уровнем значимости 0,05.

Одобрение этики

Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом больницы Ильсан Национальной службы медицинского страхования и соответствовало принципам Хельсинкской декларации (NHIMC 2020-04-010). Требование об информированном согласии было отменено Институциональным наблюдательным советом Национальной службы медицинского страхования больницы Ильсан из-за ретроспективного характера этого исследования.Вся личная информация об участниках исследования была анонимной.

Этические декларации

Эта статья не содержит каких-либо исследований с участием людей или животных, проведенных кем-либо из авторов.

Бронхиальная астма. Астма помощь и информация. Пациент

Астма характеризуется пароксизмальной и обратимой обструкцией дыхательных путей. Его все чаще понимают как воспалительное состояние в сочетании с гиперреактивностью бронхов. Острая астма включает:

  • Бронхоспазм (спазм гладких мышц, сужающий дыхательные пути).
  • Чрезмерное выделение секрета (закупорка дыхательных путей).

Триггеры запускают воспалительный каскад в бронхиальном дереве, приводя к типичным симптомам астмы, например, свистящему дыханию, одышке, стеснению в груди, кашлю.

При лечении стойкое воспаление возникает только у пациентов с недолеченной астмой. Если их воспаление лечить надлежащим образом, не будет никаких признаков продолжающегося воспаления. У пациентов с недолеченной астмой, у которых сохраняется хронический низкий уровень воспаления, может затем произойти ремоделирование дыхательных путей и развиться фиксированное заболевание дыхательных путей, которое больше не отвечает так хорошо или даже вообще не отвечает на терапию бронхолитиками.

Острая тяжелая астма (статус астматического статуса) может быть опасной для жизни, и заболевание вызывает серьезные осложнения, поэтому необходимо энергично лечить его. Основная часть лечения астмы осуществляется в рамках первичной медико-санитарной помощи.

Эпидемиология

[1]
  • Несомненно, астма является очень распространенным заболеванием и, по данным Asthma UK [2] :
    • 5,4 миллиона человек в Великобритании получают лечение от астмы: 1 из 11 детей и 1 из 12 взрослых.
    • Это наиболее распространенное хроническое заболевание у детей.
    • Стоимость лечения астмы для NHS составляет около миллиарда фунтов стерлингов в год.
  • Резкий рост заболеваемости астмой и другими аллергическими заболеваниями в период с начала 1960-х до конца 1980-х годов воспринимается как следствие интенсивной миграции из сельских районов в города, из бедных развивающихся стран в богатые, но промышленно развитые регионы Европы, Азии и Америка [3] .
  • Астма взрослых отличается от детской астмы тем, что она чаще бывает неатопической, тяжелой и имеет более низкую частоту ремиссий.
  • Хотя астма имеет относительно низкую смертность среди молодых взрослых, она связана со значительной заболеваемостью и смертностью у пожилых людей.

Цифры в рамках отдельной практики, основанные на регистре возраста/пола/заболеваний, имеют тенденцию значительно завышать истинную распространенность, поскольку многие перерастают астму без снятия диагноза. Его следует изменить на история астмы в прошлом , когда пациент больше не получает лечение от этого состояния.

Факторы риска

Существует длинный список возможных факторов риска, который включает:

  • Атопия в анамнезе.
  • Семейный анамнез астмы или атопии.
  • Внутренняя городская среда; социально-экономическая депривация.
  • Ожирение.
  • Недоношенность и низкая масса тела при рождении.
  • Вирусные инфекции в раннем детском возрасте.
  • Курение.
  • Курение матери.
  • Раннее воздействие антибиотиков широкого спектра действия.

Возможные защитные факторы включают:

  • Вагинальные роды — метаанализ показал, что кесарево сечение связано с повышенным риском развития астмы [4] .
  • Увеличение родства.
  • Сельскохозяйственная среда [5] .

Считалось, что грудное вскармливание дает некоторую защиту, но недавние исследования вызвали сомнения в этом [6] .

Форма выпуска

[7]

Признаки, повышающие вероятность астмы у взрослых, включают:

  • Более одного из следующих симптомов: свистящее дыхание, одышка, стеснение в груди и кашель, особенно если:
    • Симптомы ухудшаются ночью и ранним утром.
    • Симптомы возникают в ответ на физическую нагрузку, контакт с аллергеном и холодный воздух.
    • Симптомы присутствуют после приема аспирина или бета-блокаторов.
  • История атопического расстройства.
  • Семейный анамнез астмы и/или атопического расстройства.
  • При аускультации грудной клетки выслушиваются распространенные хрипы.
  • Иным образом необъяснимый низкий объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (исторические или последовательные показания).
  • Необъяснимая эозинофилия периферической крови.

Для детей см. отдельную статью «Диагностика детской астмы в первичной медицинской помощи».

Анамнез

Сбор анамнеза чрезвычайно важен, так как пациенты могут поступать между острыми приступами, когда осмотр и обследование могут быть совершенно нормальными. Имеет значение пароксизмальный характер состояния.

Свистящее дыхание или хрипы можно рассматривать как основной признак, но это может ввести в заблуждение. Убедитесь, что пациент или его родитель/опекун понимают «хрипы» так же, как и вы — свистящие, скрипящие или задыхающиеся звуки, или другой стиль, скорость или тембр дыхания — все это иногда описывается как «хрипы», поэтому важно уточнить.Кроме того, хрипы могут отсутствовать при тяжелой астме, когда поток воздуха недостаточен, чтобы вызвать хрипы — остерегайтесь тихой грудной клетки.

Спросите, что происходит во время атаки. Возможны различные варианты, в том числе хрипы (распространенные, но не постоянные), кашель, одышка и стеснение в груди.

Спросите, есть ли очевидный провоцирующий или усугубляющий фактор для приступов:

  • Симптомы простуды – инфекции верхних дыхательных путей (ОРВД) – часто вызывают обострения.
  • Холодный воздух — если он вызывает боль в груди у взрослого, это может быть стенокардия.
  • Физические нагрузки — симптомы могут возникать во время физической нагрузки, но обычно после физической нагрузки. Бег, как правило, хуже, чем езда на велосипеде.
  • Сигаретный дым.
  • Загрязнение воздуха — исследования показывают, что загрязнение воздуха может спровоцировать острые приступы или усугубить хроническую астму, особенно у детей. Двуокись азота, двуокись серы и озон, по-видимому, являются основными виновниками. (Подробности о текущем уровне загрязнения воздуха можно найти в The Daily Air Quality Index) [8] .
  • Аллергены — обострения могут возникать сезонно в связи с воздействием пыльцы или после контакта с животными, такими как кошки, собаки или лошади.
  • Время суток — ночью пиковая скорость потока снижается естественным образом, что у уязвимого человека может ускорить или усугубить симптомы. Это может вызвать ночные пробуждения или просто одышку или хрипы по утрам.
  • Связанная с работой – если симптомы облегчаются дома/во время отпуска, астма может быть связана с родом занятий. Это имеет серьезные последствия, и имеет смысл направить человека к пульмонологу или терапевту. См. отдельную статью о профессиональной астме.Взрослые с новым диагнозом астмы должны быть обследованы на профессиональную астму.

Прошлый, настоящий и семейный анамнез

  • Атопическая экзема, астма и сенная лихорадка, как правило, протекают вместе у отдельных лиц и в семьях.
  • Спросите о лекарствах — возможно, пациент недавно начал принимать бета-блокаторы (включая капли от глаукомы) или принимал противовоспалительные препараты. Связь между нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), в том числе аспирином, и развитием астмы хорошо документирована, но в действительности ее не часто можно увидеть.
  • Спросите о курении, включая пассивное курение.

Обследование

См. отдельную статью История и обследование дыхательной системы. Следует обследовать грудную клетку, но между приступами это может быть нормальным:

  • Перед осмотром грудной клетки проверьте частоту пульса. Это может быть искусственно повышено чрезмерным использованием агонистов бета-, но, тем не менее, тахикардия является важным признаком. Частота дыхания выше 25 вдохов в минуту и ​​частота сердечных сокращений выше 110 ударов в минуту считаются значимыми признаками у взрослых [7] .По возможности также проверяйте сатурацию кислорода при острых приступах (сатурация <92% указывает на более тяжелую подгруппу пациентов, которым может потребоваться госпитализация).
  • Посмотрите на дыхание пациента:
    • Быстрое?
    • Трудится?
    • Выглядят ли они встревоженными?
    • Могут ли они говорить полными предложениями?
    • Задействованы ли вспомогательные дыхательные мышцы?
    • Есть ли дыхание через сжатые губы?
    • Цианоз есть?
  • Обратите внимание на соотношение между фазами вдоха и выдоха.Обычно это можно оценить, посчитав один на входе и один, два на выходе. Это соотношение фаз выдоха и вдоха 2:1 является нормальным. Чем длиннее фаза выдоха по сравнению с фазой вдоха, тем тяжелее обструкция.
  • Грудная клетка может казаться чрезмерно раздутой.
  • При хронической астме может быть деформация грудной клетки, например борозды Харрисона.
  • У маленького ребенка может быть межреберная рецессия с дыхательной недостаточностью.
  • Убедитесь в отсутствии отклонения трахеи или каких-либо аномалий при перкуссии, позволяющих предположить пневмонию, коллапс легкого или пневмоторакс.
  • Могут быть диффузные экспираторные хрипы. Если они не диффузные и особенно асимметричные у ребенка, следует подозревать вдыхание инородного тела. Также могут быть инспираторные хрипы. Если хрипы преимущественно инспираторные, а фаза вдоха удлиненная, это свидетельствует о том, что обструкция дыхательных путей происходит вне грудной клетки.

Диагностика

[7, 9]
  • Проведите структурированную клиническую оценку для оценки начальной вероятности астмы.Это должно быть основано на:
    • История повторяющихся эпизодов (приступов) симптомов, в идеале подтвержденных переменным пиковым потоком при симптомах и бессимптомных состояниях.
    • Симптомы хрипов, кашля, одышки и стеснения в груди, которые меняются со временем.
    • Зарегистрированное наблюдение хрипов, услышанных медицинским работником.
    • Другие атопические состояния в личном/семейном анамнезе (особенно атопическая экзема/дерматит, аллергический ринит).
    • Нет симптомов/признаков, позволяющих предположить альтернативный диагноз.
  • Сравните результаты диагностических тестов, проведенных при отсутствии симптомов у пациента, с результатами, проведенными при наличии у пациента симптомов, чтобы обнаружить изменения во времени.
  • Проведите спирометрию с использованием нижнего предела нормы, чтобы продемонстрировать обструкцию дыхательных путей, определить исходный уровень для оценки ответа на начало лечения и исключить альтернативные диагнозы. Обструктивная спирометрия с положительной бронхолитической обратимостью увеличивает вероятность астмы. Нормальная спирометрия у бессимптомного пациента не исключает диагноз астмы.
  • У пациентов с высокой вероятностью астмы:
    • Зарегистрируйте пациента как больного астмой и начните тщательно контролируемое начало лечения (обычно шесть недель ингаляционных кортикостероидов).
    • Оцените состояние пациента с помощью утвержденного опросника по симптомам, который в идеале должен подтверждаться тестами функции легких (ОФВ1 при посещении клиники или серийными пикфлоуметрами в домашних условиях).
    • При хорошем симптоматическом и объективном ответе на лечение подтвердите диагноз астмы и запишите основание, на котором был поставлен диагноз.
    • Если ответ плохой или сомнительный, проверьте технику ингаляции и соблюдение режима лечения, назначьте дополнительные тесты и рассмотрите альтернативные диагнозы.
  • Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) выпустил руководство, в котором рекомендуется объективное тестирование с помощью спирометрии и FeNO для большинства людей с подозрением на астму. См. «Расследования» ниже для получения более подробной информации.
  • NICE не рекомендует какие-либо из следующих тестов в качестве диагностических тестов на астму: кожные прик-тесты на аэроаллергены, общий и специфический IgE в сыворотке или подсчет эозинофилов в периферической крови.Однако NICE рекомендует кожные прик-тесты на аэроаллергены или специфические тесты на IgE для выявления триггеров после постановки официального диагноза астмы.

Диагностическая неопределенность

После завершения вышеуказанных исследований может сохраняться диагностическая неопределенность. Руководства NICE включают диагностические алгоритмы в этих обстоятельствах для взрослых и детей, которые включают мониторинг вариабельности пиковой скорости кровотока в течение 2-4-недельного периода и тесты бронхиальной гиперреактивности с использованием метахолина или гистамина [9] .

В ближайшие годы можно будет выявлять пациентов с бессимптомной астмой и, следовательно, лежащим в ее основе воспалением, используя более чувствительные тесты (например, импульсную осциллометрию или контрольное тестирование), поскольку оборудование становится доступным в клинических условиях, а не только в чисто исследовательских условиях. .

Дифференциальный диагноз

Астма является очень распространенным заболеванием, но есть много других диагнозов, которые необходимо учитывать: «Не все астматические хрипы и все, что хрипит, не является астмой.’  См. отдельную статью «Свистящие хрипы у детей».

Дети

  • Бронхиолит – помните об опасности постановки окончательного диагноза астмы у очень маленького ребенка.
  • В особенности, если проблема присутствует с рождения, подумайте о кистозном фиброзе. Это может также вызвать тяжелые инфекции и постоянный кашель.
  • Другие врожденные проблемы могут проявляться с рождения или в раннем младенчестве, например, структурные аномалии гортани или трахеи, врожденный порок сердца.
  • Дисфункция голосовых связок имитирует стероидорезистентную астму [10] .
  • Рвота и аспирация у младенцев предполагают гастроэзофагеальный рефлюкс, который может вызывать кашель в положении лежа.
  • Вдыхание инородного тела может происходить в любом возрасте: от младенца, проявляющего оральный интерес, до активного ребенка старшего возраста, ловящего ртом арахис или виноград. Арахис, как правило, попадает прямо в правый главный бронх и вызывает сильное воспаление, а также закупоривает правую нижнюю долю.Эпизод удушья мог не наблюдаться взрослыми или мог произойти достаточно давно, чтобы члены семьи забыли о нем.
  • Постназальный синдром вызывает кашель, усиливающийся ночью.
  • Инспираторный стридор и хрипы указывают на заболевание гортани, включая круп.
  • Очаговые признаки могут указывать на бронхоэктазы или туберкулез. Последнее очень важно, если ребенок из семьи высокого риска.

Взрослые

  • ХОБЛ (см. также отдельную статью «Диагностика ХОБЛ»):
    • Обратимость отличает астму от ХОБЛ, хотя обратимость скорее относительная, чем абсолютная.
    • Люди с тяжелой астмой могут никогда не достичь полностью нормальных параметров функции легких, а ХОБЛ редко полностью не поддается лечению.
    • У людей с астмой, которые недостаточно лечились или не соблюдали режим лечения (не обязательно с тяжелой астмой), может развиться ремоделирование дыхательных путей из-за хронического воспаления и, следовательно, может не наблюдаться значительной обратимости.
    • Почти все пациенты с ХОБЛ курят или курили в прошлом. У людей с астмой также может развиться ХОБЛ.Вопрос о том, отражает ли это прогрессирование заболевания или сопутствующую патологию, остается спорным.
  • Синдром перекреста астмы и ХОБЛ характеризуется стойким ограничением воздушного потока с некоторыми признаками, обычно связанными с астмой, и несколькими признаками, обычно связанными с ХОБЛ [11] .
  • Сердечная недостаточность может вызывать ночной кашель и сердечную астму.
  • Ишемическая болезнь сердца — стеснение или боль в груди, особенно при встрече с резким ветром холодным утром — может быть астмой или стенокардией.
  • Важно помнить о злокачественных новообразованиях, особенно у курильщиков. Ищите клубы, которые также встречаются при бронхоэктазах. Злокачественное новообразование — это не только рак легких, но и рак верхних дыхательных путей.
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызывать ночной кашель, а постназальное затекание может вызывать усиление кашля в положении лежа.
  • Дисфункция голосовых связок имитирует стероидорефрактерную астму [10] .
  • Другие менее распространенные причины хронического кашля, хрипов или одышки включают легочный фиброз, интерстициальное заболевание легких, рецидивирующую легочную эмболию и туберкулез.

Различают свистящее дыхание от одышки при физической нагрузке — это может быть следствием сердечной недостаточности, тяжелой анемии и ожирения, часто усугубляющихся недостатком физической подготовки.

Исследования

Пикфлоуметрия

Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВВ) является самым простым и основным тестом. У каждого врача общей практики должен быть мини-пикфлоуметр Райта с одноразовыми мундштуками, а маленький расходомер с низкими показаниями часто полезен для детей и при более тяжелой обструкции.Следует соблюдать осторожность при диагностике астмы на основании показателей пикфлоуметрии, но это играет важную роль в лечении развившейся астмы.

Тесты функции легких, будь то пикфлоуметрия или спирометрия, ненадежны в возрасте до 5 лет и даже у некоторых детей старшего возраста и взрослых, которым не хватает понимания или координации для выполнения задачи. Помимо обструкции дыхательных путей, недостаточное усилие или нервно-мышечное заболевание ограничивают работоспособность. Тем, кто может надежно использовать пикфлоуметр, часто полезно назначить пикфлоуметр для домашнего использования, чтобы стимулировать самоконтроль и корректировку лечения в соответствии с планом самоконтроля.

Техника

  • Посоветуйте пациенту сделать глубокий вдох и как можно быстрее и с силой выдохнуть воздух в глюкометр.
  • В этом тесте важна только первая часть, и нет необходимости полностью опорожнять легкие.
  • Запишите лучший из трех тестов. Продолжайте дуть, если скорость двух самых больших ударов не превышает 40 л/мин, так как пациент все еще осваивает технику.

Интерпретация

  • Доступны графики «нормальных значений».Существуют разные диаграммы для мужчин и женщин, поскольку у мужчин, как правило, пиковые потоки выше, чем у женщин, при прочих равных параметрах. Ожидаемая ПСВ увеличивается с увеличением роста и изменяется с возрастом, достигая пика в начале 20-летнего возраста, а затем постепенно снижаясь. Текущие нормативные таблицы подвергаются критике за то, что они устарели и не учитывают этническое разнообразие.
  • Пиковую скорость потока пациента можно сравнить с указанной нормой для его возраста, пола и роста. Тем не менее, у пациента с астмой часто бывает полезнее сравнить изменения с лучшим пиковым потоком у человека, зарегистрированным в клинически стабильный период при оптимальном лечении.Таким образом, пациент с астмой может иметь «прогнозируемую» PEFR 500 л/мин, но знать, что пиковый поток 400 л/мин указывает на разумный контроль и что, когда он падает до 300 л/мин, требуются соответствующие действия.
  • Пациентов часто просят вести дневник пикфлоуметрии (запись PEFR несколько раз в день в течение нескольких недель). Пикфлоуметрия немного падает в течение ночи, и эти «ночные спады» могут усиливаться при астме. Заметные суточные колебания пикового потока (> 20%) являются значительными.Могут быть значительные ежедневные колебания, и пациент может продемонстрировать, что тестирование PEFR после определенных отягчающих действий вызывает измеримые провалы. PEFR лучше всего записывается на графике, который обеспечивает графическую иллюстрацию этой изменчивости. Вариабельность пикфлоуметрии не специфична для астмы, поэтому ее диагностическая ценность является спорной [7] .
  • Тест на обратимость может быть выполнен с тестом PEFR у субъектов с ранее существовавшей обструкцией дыхательных путей и демонстрируется увеличением > 60 л/мин.
  • Дневники пикфлоуметрии также могут быть полезны для пациентов с астмой средней или тяжелой степени. Они могут дать объективное предупреждение о клиническом ухудшении.

Спирометрия

  • В настоящее время спирометрия предпочтительнее измерения пикфлоуметрии для первоначального подтверждения обструкции дыхательных путей при диагностике астмы, поскольку считается, что она обеспечивает более четкое определение обструкции дыхательных путей, меньше зависит от усилия и более воспроизводима [7] . Спирометрия измеряет весь объем, который может быть выброшен за один вдох (жизненная емкость легких).Он также позволяет рассчитать процент выдоха за первую секунду — ОФВ1. Однако, как и в случае с пиковой скоростью, некоторые (особенно дети младшего возраста) могут не справиться с ним надежно.
  • Спирометрия может быть нормальной у лиц, в настоящее время бессимптомных, и не исключает астму, и ее следует повторить, в идеале при наличии симптомов. Однако нормальная спирограмма при наличии симптомов делает диагноз астмы маловероятным.
  • Это также обеспечивает хорошее подтверждение обратимости у субъектов с существовавшей ранее обструкцией дыхательных путей, у которых изменение ОФВ1 более чем на 400 мл обнаруживается после опробования краткосрочной терапии бронхолитиками/долгосрочной терапией кортикостероидами.

Фракционный закись азота в выдыхаемом воздухе (FeNO)

  • NICE рекомендует объективное тестирование с помощью спирометрии и FeNO для большинства людей с подозрением на астму. Тесты FeNO измеряют уровни оксида азота в дыхании. Считается, что повышенные уровни связаны с воспалением легких и астмой [9] . Это противоречит руководству SIGN/BTS 2019, в котором рекомендуется использовать тест FeNO в качестве дополнительного исследования для проверки эозинофильного воспаления при наличии диагностической неопределенности.Экономическая эффективность и прагматические трудности тестирования FeNO для каждого пациента с подозрением на астму были поставлены под сомнение Обществом первичной медицинской помощи. настройка [12] .

Рентгеновская рентгенограмма

Рентгеновская рентгенограмма в высшей степени нормальна даже при очень тяжелой астме. Его не следует использовать рутинно при оценке астмы, но следует рассматривать рентгенографию у любого пациента с атипичным анамнезом или с атипичными результатами обследования [7] .

Оценка и обзор

[7]

См. отдельную статью «Острая тяжелая астма и астматический статус».

Все пациенты с астмой, получающие первичную медико-санитарную помощь, должны проходить обследование не реже одного раза в год, и обзоры должны включать:

  • Оценка контроля симптомов с использованием направленного инструмента, основанного на вопросах. Подход «трех вопросов» Королевского колледжа врачей широко используется и ценится за его простоту, хотя он плохо проверен:
    • Были ли у вас проблемы со сном из-за симптомов астмы, включая кашель?
    • Были ли у Вас обычные симптомы астмы в течение дня (кашель, свистящее дыхание, стеснение в груди, одышка)?
    • Мешала ли ваша астма вашей обычной деятельности (работа по дому, работа, учеба и т. д.)?
  • Альтернативы включают опросник по контролю над астмой, тест по контролю над астмой и мини-опросник по качеству жизни при астме.
  • Измерение и запись функции легких с помощью пикфлоуметрии или спирометрии.
  • Обзор обострений за предыдущий год, использование пероральных кортикостероидов и отсутствие учебы или работы.
  • Проверить технику ингалятора.
  • Проверить приверженность пациента лечению и надежность бронхолитиков. Пересмотрите использование лекарств: использование более двух банок облегчающего средства в месяц или 10-12 вдохов в день связано с плохо контролируемой астмой и повышенным риском.
  • Проверить наличие у пациента плана действий по лечению астмы и его использование.

Стратификация риска

[7]

Следует попытаться стратифицировать риск будущих приступов:

  • При каждом осмотре астмы спрашивайте историю предыдущих приступов, объективно оценивая текущий контроль астмы и анализируя использование облегчающих средств.
  • У детей сопутствующие атопические состояния, более молодой возраст, ожирение и воздействие табачного дыма в окружающей среде следует рассматривать как маркеры повышенного риска будущих приступов астмы.
  • У взрослых пожилой возраст, женский пол, снижение функции легких, ожирение, курение и депрессия следует рассматривать как маркеры слегка повышенного риска будущих приступов астмы.

Планы лечения должны быть направлены на снижение статуса риска пациента.

Ведение

[7, 9]

Поэтапный подход

См. отдельные статьи «Лечение астмы у взрослых» и «Лечение астмы у детей». NICE определил Стандарты качества для лечения астмы [13] . Эти научно обоснованные стандарты охватывают все аспекты диагностики и лечения.

Поскольку управление подробно обсуждается в другом месте, этот раздел будет ограничен общими принципами.Лечение астмы основано на четырех принципах:

  • Контроль симптомов, включая ночные симптомы и симптомы, связанные с физической нагрузкой.
  • Профилактика обострений и потребность в неотложной помощи.
  • Достижение наилучшей функции легких (фактически, FEV1 и/или PEFR> 80% от должного или наилучшего).
  • Минимизация побочных эффектов.

Для этого:

  • Начните с соответствующего шага в зависимости от тяжести текущего состояния.
  • Достичь раннего контроля.
  • Увеличивайте или уменьшайте количество лекарства, чтобы обеспечить оптимальный контроль без чрезмерного количества лекарства. Поддерживать пациентов на минимально возможной дозе ингаляционного стероида. Сокращайте медленно, со снижением на 25-50%, каждые три месяца.
  • Всегда проверяйте соответствие текущему лекарственному средству и технике ингаляции и по возможности исключайте триггеры до начала приема нового препарата.
  • Обучение пациентов и доступ к письменному индивидуальному плану действий считаются критически важными.

При лечении астмы очень важно учитывать состояние верхних дыхательных путей. Гораздо труднее успешно лечить астму, если сопутствующий аллергический ринит не контролируется должным образом [14] .

Устройства

Доставка лекарств в легкие является очень эффективным методом с точки зрения как быстроты действия, так и ограничения системных побочных эффектов. Однако важно убедиться, что пациент умеет пользоваться ингалятором. Просто выписать рецепт на дозированный ингалятор (ДАИ) недостаточно; должны быть предприняты шаги для обучения пациента использованию устройства и проверки техники.Существует много видов ингаляторов, и ими может пользоваться даже самый маленький ребенок. Выбор обсуждается в отдельном разделе Какое устройство при астме? статья. Также обсуждается ценность распорок, поскольку не только у молодых плохая координация; распорки могут быть столь же важны для взрослых и пожилых людей, у которых есть трудности. См. отдельную статью Небулайзеры в общей практике.

Медикаментозное лечение

Текущие британские рекомендации рекомендуют следующее, поэтапное медикаментозное лечение взрослых [7, 9] :

  • Этап 1 – для пациентов с очень легкой интермиттирующей астмой время от времени назначают бета-терапию 2 Ингалятор -агониста может быть всем, что требуется, но его следует назначать всем пациентам с астмой для кратковременного облегчения симптомов по мере необходимости.
  • Этап 2 – начните регулярные ингаляции стероидов в дозе, соответствующей тяжести заболевания (200–800 мкг/день беклометазона дипропионата или эквивалент). Триггерами для начала ингаляционных кортикостероидов должны быть:
    • Обострение в предыдущие два года.
    • Использование ингалятора бета- 2 -агониста чаще трех раз в неделю.
    • Симптомы астмы чаще трех раз в неделю.
    • Пробуждение из-за астмы чаще одного раза в неделю.
  • Этап 3 – рекомендуется начальная дополнительная терапия.NICE рекомендует использовать антагонист лейкотриеновых рецепторов (LTRA) перед лечением бета-агонистом 2 длительного действия (LABA). LABA не следует использовать без одновременного применения ингаляционных стероидов. При хорошем контроле продолжать, но при отсутствии ответа прекратить и увеличить дозу ингаляционного кортикостероида (до 800 мкг/день беклометазона дипропионата или эквивалента). При частичном эффекте продолжайте ДДБА, но также увеличьте дозу ингаляционных кортикостероидов.Если это не обеспечивает контроля, попробуйте теофиллин с замедленным высвобождением (SR).
  • Шаг 4 — при стойком плохом контроле увеличьте дозу ингаляционного стероида до 2000 мкг/день беклометазона дипропионата или эквивалента и/или добавьте четвертый препарат (антагонист лейкотриеновых рецепторов, теофиллин SR или бета- 2 -агонист в таблетках).
  • Этап 5 – постоянное или частое применение пероральных стероидов, поддерживающее высокие дозы ингаляционных стероидов.

Направление к врачу-пульмонологу будет нормальным на этапе 4-5 в зависимости от опыта.

Омализумаб [15]
NICE рекомендует омализумаб в качестве варианта лечения тяжелой персистирующей подтвержденной аллергической IgE-опосредованной астмы в качестве дополнения к оптимизированной стандартной терапии у людей в возрасте 6 лет и старше, которым требуется постоянное или частое лечение пероральные кортикостероиды (определяется как четыре или более курсов в течение предыдущего года). Омализумаб должен назначать только специалист.

Оптимизированная стандартная терапия определяется как полное исследование и, при переносимости, документально подтвержденное соблюдение ингаляционных высоких доз кортикостероидов, ДДБА, антагонистов лейкотриеновых рецепторов, теофиллинов, пероральных кортикостероидов и отказ от курения, если это клинически целесообразно.

Астма, вызванная физической нагрузкой

В большинстве случаев астма, вызванная физической нагрузкой, указывает на плохо контролируемую астму и требует регулярного лечения ингаляционными стероидами, помимо упреждающего использования бронхолитиков при подготовке к занятиям спортом. В тех случаях, когда физические нагрузки представляют особую проблему и пациенты уже принимают ингаляционные кортикостероиды, рассмотрите возможность добавления ДДБА, ингибиторов лейкотриенов, хромонов, пероральных бета- 2 агонистов или теофиллинов.

Осложнения

Недостаточный контроль над астмой приводит к высокой заболеваемости и низкому качеству жизни с высокой частотой потерянных рабочих дней и экстренных госпитализаций.Осложнения в основном связаны с обострениями:

Люди продолжают умирать от астмы. В 2017 году 1484 человека в Великобритании умерли от приступа астмы [2] . Общей чертой смертей от астмы является то, что пациент и/или медицинский персонал недооценивают тяжесть приступа. Пациенты часто имеют неблагоприятные психосоциальные факторы, которые влияют на способность судить о своем заболевании или управлять им, что приводит к позднему обращению. Регистры пациентов с астмой с высоким риском в первичной медико-санитарной помощи не снижают количество обострений, но улучшают ведение и количество госпитализаций для пациентов с высоким риском [16] .

Прогноз

У многих детей в раннем возрасте возникают хрипы (около 30% детей в возрасте до 3 лет) в ответ на инфекции дыхательных путей, но у большинства из них это проходит к моменту поступления в школу [17] . У некоторых будут продолжаться хрипы, и у них разовьются постоянные или периодические симптомы, как у детей старшего возраста с атопической астмой. Предикторы продолжающегося свистящего дыхания включают [7] :

  • Появление после 2 лет.
  • Мужской пол у детей препубертатного возраста.
  • Частые или тяжелые эпизоды хрипов.
  • Атопия в личном или семейном анамнезе.
  • Нарушение функции легких.

У некоторых детей астма проявляется в более позднем детстве, и у них, по-видимому, меньше маркеров атопии в раннем возрасте по сравнению с персистирующими ранними хрипами [18] .

Профилактика

«Гигиеническая гипотеза» предполагает, что уменьшение контакта с детскими инфекциями, эндотоксинами и бактериями увеличивает риск развития атопии [19] .Было показано, что это чрезмерное упрощение, и есть много аномалий. В настоящее время считается, что существуют различные модели или классы иммунного ответа (например, атопический, подверженность неблагоприятным событиям в детстве, нейтральный, устойчивый и смешанный), которые определяют развитие астмы и многих других заболеваний [20] .

Текущие руководства предлагают пропаганду грудного вскармливания (из-за его других преимуществ и возможного профилактического эффекта) и отказа от курения среди родителей; тем не менее, данные о других стратегиях (например, изменение рациона питания матери во время беременности, стратегии отлучения от груди или раннее избегание аэроаллергенов) отсутствуют [7] .

Контроль над бронхиальной астмой, качество жизни и психические расстройства порочный круг: точка зрения общества Асьют | The Egypt Journal of Bronchology

В это поперечное исследование были включены сто два взрослых пациента с бронхиальной астмой (старше 18 лет) и 50 здоровых некурящих (соответствующих по возрасту и полу). Диагностика бронхиальной астмы, а также классификация пациентов на контролируемые, частично контролируемые и неконтролируемые симптомы астмы основывались на критериях GINA, 2019 [9].

Пациенты с бронхиальной астмой, у которых были сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, системная гипертензия, болезни сердца или хронические заболевания печени или почек и др.), были исключены из этого исследования. Также возможность сопутствующего обструктивного апноэ сна была исключена по анамнезу, в дополнение к применению опросника Stop Bang [10].

Качество жизни как больных бронхиальной астмой, так и контрольной группы оценивали с помощью арабской версии респираторного опросника Сент-Джорджа [11].

Скрининг психических расстройств (тревога и депрессия) проводился с использованием

Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HAD-A, HAD-D) [12]:

Это анкета, включающая 14 вопросов; семь для оценки тревоги и оставшаяся группа для оценки депрессии. Каждый вопрос оценивается по шкале от 0 до 3 (где 0 — лучший, а 3 — худший), общий диапазон баллов составляет 21, где балл выше 8 коррелирует с психическим заболеванием.

Шкала Beck Depression Inventory (BDI) [13]:

Это опросник из 21 пункта, используемый для оценки депрессии как у психически больных, так и у нормальных людей, каждый пункт оценивается по шкале от 0 до 3.

Шкала оценки тревожности Гамильтона (HAM-A/HARS) [14]:

Она измеряет как психическую, так и соматическую тревожность по 14 пунктам; каждый пункт оценивается по шкале от 0 до 4. Шкала < 17 указывает на легкую степень тяжести, от 18 до 24 — на легкую и среднюю степень тяжести, а по шкале от 25 до 50 — на среднюю или тяжелую степень тяжести.

Статистический анализ

Данные были проверены, закодированы исследователем и проанализированы с использованием IBM-SPSS 24.0 (IBM-SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) [15]. Описательная статистика: рассчитывались средние значения, стандартные отклонения и проценты.Критерий значимости: критерий хи-квадрат/точный критерий Фишера использовался для сравнения различий в распределении частот между разными группами. Для сравнения средних значений дихотомических данных, соответствующих нормальному распределению, был проведен анализ критерия Стьюдента. Для непрерывных переменных с более чем двумя категориями был рассчитан односторонний критерий ANOVA для проверки средних различий между группами, а критерий повторного измерения ANOVA (RM-ANOVA) был рассчитан для проверки средних различий данных, которые следуют нормальному распределению и были повторены. показателей (между группами, внутри групп и общая разница), апостериорный критерий рассчитывали с использованием поправок Бонферрони для попарных сравнений между двумя исследуемыми группами.Значимым считалось значение p , когда оно равно или меньше 0,05. Значимые переменные из однофакторного анализа были введены в модель многомерной логистической регрессии для проверки независимых предикторов тревоги и депрессии у пациентов с бронхиальной астмой с использованием отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Кривая рабочих характеристик приемника (ROC) использовалась для оценки различных предикторов. Точки отсечки были выбраны в соответствии с наивысшей чувствительностью и специфичностью.Площадь под кривой (AUC) использовалась для оценки точности и сообщала о 95% доверительном интервале и значении p .

Этические соображения

Это исследование было одобрено на основании решения Институционального наблюдательного совета (IRB) медицинского факультета Университета Асьюта до начала исследования (IRB № 17100089).