14Мар

Атеросклероз нижних конечностей как лечить: Атеросклероз сосудов нижних конечностей — цены на лечение, симптомы и диагностика заболевания в клинике «Мать и дитя» в Москве

Содержание

Инновационный безоперационный метод лечения атеросклероза нижних конечностей. Теперь и в «Медикал Он Груп — Иркутск»!

Ишемия нижних конечностей в большинстве случаев является проявлением атеросклероза.
Атеросклеротическое поражение сосудов ног (сужение просвета сосудов и уменьшение их проходимости) является тяжелым заболеванием, которое очень часто приводит к инвалидности, в некоторых случаях и к ампутации.
Но благодаря российским ученым у таких пациентов появилась надежда на улучшения качества жизни. И эти методики доступны и успешно применяются врачами Медикал Он Груп Иркутск!
  1. Консервативное лечение. Обычно это медикаментозное лечение против образования тромбов, для снятия спазмов и боли, для расширения мелких артерий, витаминотерапия, физиопроцедуры.
  2. Лечение генномодифицирующим препаратом «Неоваскулген», который стимулирует рост новых сосудов.

  3. Действие препарата заключается в том, что в ткань вводится не активное вещество, а ген, который заставляет организм самостоятельно вырабатывать белки, необходимые для роста новых сосудов. Белки, в свою очередь, стимулируют рост капилляров, а чем больше сосудов образуется, тем лучше будет дальнейшее кровоснабжение.

    Перед процедурой необходимо:

  • получить консультацию сердечно-сосудистого хирурга (флеболога)
  • пройти лабораторную диагностику (сдать необходимые анализы)
  • сделать УЗДГ вен и артерий нижних конечностей

Лечение проводится амбулаторно и не требует обезболивания.
Пациенту вводится несколько инъекций на равномерном расстоянии внутримышечно в ногу, после чего пациент находится под наблюдение несколько минут и может отправляться домой.
Повторная процедура проводится через 14 дней.

Записаться на прием к флебологу и узнать подробности проведения процедуры в вашем случае можно по телефону клиники или через онлайн-запись на сайте.

Лечение облитерирующего атеросклероза в Самаре, клиника «НаноМед».

Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей развивается постепенно, выраженность симптомов пропорциональна степени перекрытия артерии и нарушения кровоснабжения тканей.

Перемежающаяся хромота.

Боль является наиболее характерным признаком заболевания. Она проявляется в форме так называемой перемежающейся хромоты. Суть последней такова: больной, преодолев пешком некоторое расстояние, начинает испытывать болезненные сжимающие ощущения в области мышц голеней, которые вынуждают его остановиться. После остановки они быстро проходят, при возобновлении движения возникают опять.

Причиной болей является повышение потребления кислорода мышцами нижних конечностей при нагрузке и несоответствующее ему кровоснабжение. Недостаточное поступление крови, а, следовательно, кислорода и питательных веществ, ведет к быстрому возрастанию концентрации продуктов обмена, которое проявляется болью.

Вначале, как правило, боль появляется в одной из ног, а затем болят обе. Основой классификации в нашей стране является дистанция, после прохождения которой возникает боль.

Стадии болезни определяются степенью развившейся ишемии:

I степень ишемии — возникновение болей при ходьбе на расстояние около 1 км.

IIА степень ишемии — боль возникает после прохождения более 200 метров.

II Б степень ишемии — боль возникает при прохождении менее 200 метров

III степень ишемии — боль может возникать в покое, особенно когда человек лежит.

IV степень ишемии — постоянная боль высокой интенсивности в покое, выраженные трофические нарушения тканей.

Отмечается зябкость стоп и голеней даже в теплую погоду и при нахождении в теплом помещении, развитие онемения, покалывания, ползания мурашек, могут быть ночные мышечные судороги.

Трофические расстройства.

Кроме болевых ощущений атеросклероз проявляется так называемым «высыханием» ноги. Кожа становится шероховатой, утрачивает эластичность, развивается ее шелушение. Она легко травмируется, становится холодной на ощупь, а даже незначительные ее повреждения долго не заживают. Характерна также бледность или даже синюшность кожи на ногах. Волосы истончаются и могут исчезнуть вовсе. Очень часто встречается грибковое поражение ногтей. Жировая клетчатка истончается, развивается дряблость мышц.

Для IV степени ишемии характерно появление обширных трофических язв, или даже омертвение пальцев. Из-за нарушенного кровообращения такие язвы невозможно вылечить мазями или повязками. В дальнейшем неизбежно развивается гангрена.

Гангрена.

Гангрена бывает влажной и сухой.

Сухая гангрена — менее опасное состояние, относительно долго развивается, при этом имеется четкая граница между мертвой и живой тканью. Мертвые участки быстро темнеют, вплоть до черного цвета, происходит мумификация пальцев или даже всей стопы. Болевой синдром умеренный.

Влажная гангрена крайне опасное для жизни состояние и требует срочной ампутации омертвевшего участка ноги. Характерен отек стопы или голени, резкий неприятный запах от омертвевших участков. Болевой синдром настолько сильный, что не помогают даже наркотические препараты.

Профилактика и лечение атеросклероза — ГУЗ ТО Тульская областная клиническая больница

Атеросклероз – это распространенное прогрессирующее заболевание, поражающее крупные и средние артерии в результате накопления в них холестерина, приводящее к нарушению кровообращения. В экономически развитых странах атеросклероз является самой частой причиной заболеваемости и общей смертности.

Причины атеросклероза

В возникновении и формировании атеросклероза играют роль:

  • нарушения липидного (жирового) обмена;
  • наследственный генетический фактор;
  • состояние сосудистой стенки.

Холестерин относится к липидам (жирам) и выполняет множество важных функций в организме человека. Он является строительным материалом для стенок клеток организма, входит в состав гормонов, витаминов, без которых невозможно нормальное существование человека. До 70% холестерина в организме синтезируется в печени, остальная часть поступает с пищей. В организме холестерин находится не в свободном состоянии, а входит в состав липопротеинов (комплексные соединения белка и жиров) которые переносят его по кровотоку из печени в ткани, а при избытке холестерина – из тканей обратно в печень, где лишний холестерин утилизируется. В случае нарушения этого процесса и развивается атеросклероз.

Начальные изменения в стенке артерий большого и среднего калибра возникают в молодом возрасте и эволюционируют до фиброаденоматозных бляшек, которые часто развиваются после 40 лет. Атеросклеротическое поражение сосудов имеет место уже у лиц до 20 лет в 17% случаев, до 39 лет в 60% случаев, а в 50 лет и старше в 85% случаев.

В развитии и прогрессировании атеросклероза играют роль факторы:

  • модифицируемые (которые можно устранить или откорректировать)
  • не модифицируемые (изменить их нельзя).

К модифицируемым факторам относят:

  1. Образ жизни:
  • гиподинамия,
  • злоупотребление жирной, богатой холестерином пищей,
  • особенности личности и поведения – стрессовый тип характера,
  • злоупотребление алкоголем,
  • курение.
  • Артериальная гипертензия, артериальное давление 140/90мм.рт.ст. и выше.
  • Сахарный диабет, уровень глюкозы в крови натощак более 6ммоль/л.
  • Гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина в крови).
  • Абдоминальное ожирение (объем талии у мужчин более102см и более 88см у женщин).
  • К не модифицируемым факторам относят:

    1. Возраст: мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой.
    2. Мужской пол (мужчины раньше женщин на 10 лет заболевают атеросклерозом).
    3. Наличие в семейном анамнезе случаев раннего атеросклероза. Семейные гиперхолестеринемии, имеющие генетическую основу. Инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть у ближайших родственников в возрасте до 55 лет мужчины и 65 лет женщины.

    Симптомы атеросклероза.

    Отложение холестерина в стенке артерий сопровождается компенсаторным ее выбуханием наружу, благодаря этому длительное время явные симптомы атеросклероза отсутствуют. Но с течением времени происходит трансформация атеросклеротической бляшки от стабильной до нестабильной под воздействием системных факторов: физическая нагрузка, эмоциональный стресс, артериальная гипертензия, нарушение сердечного ритма. Они приводят к возникновению трещин или разрыву бляшки. На поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки образуются тромбы – формируется атеротромбоз, ведущий к прогрессирующему сужению сосудов. Происходит нарушение кровообращения в органах и тканях, появляются клинические симптомы, заметные для пациента.

    В зависимости от локализации в сосудистой системе, атеросклероз является основой таких заболеваний:

    1. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, аритмии, сердечная недостаточность).
    2. Цереброваскулярные заболевания (транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт).
    3. Атеросклероз артерий нижних конечностей (перемежающая хромота, гангрена стоп и голеней).
    4. Атеросклероз аорты.
    5. Атеросклероз почечных артерий.
    6. Атеросклероз мезентериальных артерий (инфаркт кишечника).

    Лечение атеросклероза.

    1. Без клинических проявлений атеросклероза пациенту с умеренным риском (до 5% по шкале SCORE) и уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л рекомендована модификация образа жизни. Она включает в себя: отказ от курения, употребления алкоголя, антиатеросклеротическая диета, повышение физической активности. При достижении целевого уровня холестерина (общий холестерин до 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л) повторный осмотр следует проводить не реже 1 раза в 5 лет.
      Начало лечения пациента с высоким риском (выше 5% по шкале SCORE) и уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л также следует начать с рекомендаций по изменению образа жизни на 3 месяца и провести повторное обследование по окончании этого периода. При достижении пациентом целевых уровней общего холестерина до 5 ммоль/л и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л в дальнейшем проводят ежегодный контроль уровня липидов. Если риск остается высоким (выше 5% по шкале SCORE), назначают медикаментозную терапию.
    2. Пациентам имеющие признаки атеросклеротического поражения любой локализации рекомендована модификация образа жизни и медикаментозная терапия.

    Антиатеросклеротическая диета.

    Потребление общего жира не должно превышать 30% калорийности пищевого рациона. Рекомендуется ограничить потребление животных жиров (масло, сливки, мясо, сало), заменяя их растительными жирами. Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов должно составлять не менее 400г в сутки.

    Рекомендуется потребление нежирного мяса и птицы без кожи, кисломолочные продукты, нежирный творог, хлеб зерновой, с отрубями, продуктов, обогащенных ω3-ненасыщенными жирными кислотами (морская и океаническая рыба – лосось, скумбрия, тунец и др.). Ограничение потребления поваренной соли до 6г в сутки, что соответствует 1 чайной ложке. Соблюдение диеты позволяет снизить уровень холестерина до 10%.

    Нормализация показателей массы тела.

    Избыточная масса тела и ожирение, особенно абдоминальное (объем талии у мужчин более102см и более 88см у женщин), повышают риск развития кардиоваскулярных заболеваний. Для снижения веса подбирается индивидуальная диета с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.

    Физические нагрузки при атеросклерозе.

    Увеличение физической активности дает положительный эффект для больных атеросклерозом. Пациентам без клинических проявлений атеросклероза показаны физические нагрузки в течение 40 мин, ежедневно. Интенсивность нагрузок должна составлять 60% максимальной частоты сердечных сокращений (рассчитывается = 220 – возраст).

    Больным сердечно — сосудистыми заболеваниями необходим постоянный режим динамических физических нагрузок с учетом результатов нагрузочных тестов. Полезны ходьба, плавание, танцы — умеренной интенсивности 60-90минут в неделю. Недопустимы изометрические (силовые) нагрузки. Рекомендовано использовать любые возможности для физических нагрузок: ходить пешком, реже пользоваться автомобилем.

    Прекращение курения.

    Курение (активное и пассивное), в результате резкого снижения ЛПВП (антиатерогенного класса липопротеидов), патологического воздействия на сосудистую систему, нарушения реологических свойств крови — увеличивает на 20% риск заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных осложнений. У курильщиков риск развития ишемического инсульта в 2 раза выше, чем у некурящих.

    Медикаментозное лечение атеросклероза.

    Медикаментозная терапия при атеросклерозе предусматривает применение 4 групп гиполипидемических (снижающих уровень липидов) препаратов: секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, фибраты, статины. Эти средства оказывают стабилизирующее действие на атеросклеротическую бляшку, улучшают функцию эндотелия (внутренней оболочки сосудов), тормозят развитие атеросклероза, отличаясь при этом выраженностью влияния на различные показатели липидного обмена.

    Только лечащий врач порекомендует необходимый препарат и его дозировку. Наиболее часто применяют статины. Лечение статинами способствует существенному снижению смертности и предотвращает сердечно – сосудистые осложнения. Необходимую дозу статинов подбирают индивидуально для каждого пациента. Препарат принимают один раз в день – вечером перед сном. Вспомогательное значение имеют препараты на основе рыбьего жира, эссенциальные фосфолипиды. Их применяют только в комплексе со статинами.

    Хирургическое лечение атеросклероза.

    При угрозе развития осложнений атеросклероза показано оперативное лечение, которое восстанавливает проходимость артерий (реваскуляризация). При ишемической болезни сердца для предотвращения развития инфаркта проводят стентирование или шунтирование коронарных артерий. При церебральном атеросклерозе, для предупреждения развития инсульта проводят стентирование сонных артерий. Для предотвращения развития гангрены нижних конечностей осуществляют протезирование магистральных артерий. Необходимость и объем оперативного вмешательства устанавливает хирург (кардиохирург, сосудистый хирург). Показания к выполнению реконструктивных операций при поражении артерий нижних конечностей и артерий, кровоснабжающих головной мозг, в Тульской области определяет сосудистый хирург. Консультативный прием сосудистого хирурга осуществляется ежедневно в каб. №109 Клинико-диагностического центра с 8.00 до 16.00 кроме субботы и воскресенья.

    Атеросклероз нижних конечностей: эндоваскулярное лечение

    Атеросклеротические бляшки могут возникать в любых артериях человеческого организма, однако наиболее часто они обнаруживаются в артериях нижних конечностей. Это ведет к возникновению заболевания — облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.

    Причины возникновения облитерирующего атеросклероза

    Наиболее частым симптомом атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота, также пациенты отмечают боли, судороги, онемение, возникающие при ходьбе и проходящие в покое, в мышцах бедра, ягодичной области (высокая перемежающаяся хромота), голени (низкая перемежающаяся хромота). Это является признаком того, что в покое мышцы нижней конечности достаточно кровоснабжаются, а при физической нагрузке суженная артерия не может доставить достаточно крови, возникает кислородное голодание.
    При дальнейшем сужении артерии боли начинают появляться при меньшей нагрузке, затем продолжают беспокоить и в полном покое, что свидетельствуют о полной закупорке артерии. При дальнейшем усугублении состояния на коже начинают появляться незаживающие язвы, они постепенно увеличиваются и углубляются вплоть до полного отмирания — гангрены.

    Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

    Тактика лечения каждого пациента разрабатывается индивидуально и зависит от уровня, протяженности и степени поражения артерий, наличия сопутствующих заболеваний.
    При перемежающейся хромоте предполагается наличие суженного участка артерии или полная его «закупорка». В этом случае эффективно эндоваскулярное лечение: дилятация либо стентирование суженного артериального сегмента.
    При невозможности выполнить артериальную реконструкцию либо ее неэффективности выполняется ампутация пораженной конечности.
    Внимание пациентам: чем меньше атеросклеротическое поражение артерии, тем проще и успешнее лечение. Именно поэтому наиболее благоприятная для лечения стадия облитерирующего атеросклероза нижних конечностей — стадия перемежающейся хромоты.
    При возникновении описанных симптомов необходима срочная консультация сосудистого или эндоваскулярного хирурга. Откладывая начало лечения «До лучших времен», вы способствуете прогрессированию заболевания и увеличению вероятности ампутации в недалеком будущем.

    Методика эндоваскулярного лечения артерий нижних конечностей

    В рентгеноперационной при условии полной стерильности эндоваскулярный хирург выполняет прокол бедренной, подмышечной либо другой артерии, проводит в артерию катетер. Катетер подводят к пораженному артериальному участку, выполняют контрастное исследование — артериографию, которая позволяет уточнить протяженность и степень сужения (окклюзии). Через пораженный участок проводят проводник — металлическую струну с мягким кончиком. По проводнику в пораженный участок устанавливают баллон-катетер — катетер с пластиковым баллоном, раздуваемым под большим давлением до строго определенного диаметра. Затем производят многократное раздувание баллона (дилятация) в месте сужения. При этом атеросклеротические бляшки вдавливаются в стенку артерии и равномерно разглаживаются, просвет сосуда увеличивается. Выполняется контрольная артериография. Если восстановление проходимости артерии удовлетворительное, процедуру завершают. Если сохраняется суженный либо закрытый участок (эластическое сужение, сдавление извне, перегиб), в место поражения устанавливается стент — ажурная металлическая конструкция, расширяемая баллоном и армирующая просвет артерии изнутри, не давая ей спадаться. После восстановления проходимости артерии эндоваскулярные инструменты удаляют из артерии, место прокола зашивают зашивающим устройством, затем накладывается давящая повязка на 12 часов, назначается постельный режим до следующего утра.

    Результаты

    Сразу же после восстановления проходимости артерии повышается сегментарное давление на артериях стопы, восстанавливается пульс на нижележащих артериальных сегментах. Если конечность долгое время находилась в условиях недостаточного кровоснабжения, восстановление кровотока может привести к так называемому синдрому реперфузии. Непривычно большой кровоток вызывает покраснение конечности, отек, иногда боли. Такое состояние проходит через несколько дней после того, как конечность «привыкнет» к новым условиям кровоснабжения.

    Автор статьи — Врач высшей категории по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Ануфриев А.А.

    Опубликовано 04 июня 2020.

    Атеросклероз нижних конечностей — Инновационный сосудистый центр

    Облитерирующий атеросклероз — это одно из основных заболеваний, вызывающих нарушение кровоснабжения нижних конечностей. Заболевание связано с накоплением в стенке артерий холестерина, образующего бляшки, перекрывающие просвет артерии. Артерии становятся твердыми,  проходимость по ним нарушается. Такая патология может привести к тромбозу пораженной артерии с развитием острой ишемии. Заболевание обычно развивается в пожилом возрасте, часто на фоне сахарного диабета, хотя сейчас к сосудистому хирургу обращаются и сравнительно молодые пациенты.

    Недостаток кровоснабжения приводит к нарушению функциии мышц конечности, это проявляется усталостью при ходьбе на некоторое расстояние, а при тяжелой декомпенсации кровообращения может развиться гангрена ноги.

    Причины атеросклероза ног

    Образование бляшек в сосудах является возрастным заболеванием, чаще поражающим мужчин старше 50 лет. Чаще всего можно проследить наследственную отягощенность. Родители у больных вероятно тоже страдали сердечными заболеваниями или атеросклерозом сосудов ног. Четкая причина атеросклероза артерий нижних конечностей до сих пор не установлена, однако хорошо известны факторы риска, приводящие к заболеванию.

    Факторы риска атеросклероза нижних конечностей

    • Повышенный уровень холестерина
    • Сахарный диабет
    • Болезни сердца (ИБС)
    • Высокое кровяное давление (гипертония)
    • Постоянный гемодиализ при почечной недостаточности
    • Курение
    • Инсульт (цереброваскулярные заболевания)

    Клинические формы атеросклероза

    Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей разделяется на несколько клинических форм, в зависимости от локализации и степени хронической артериальной недостаточности конечности.

    По локализации:

    • Атеросклероз сосудов нижних конечностей с поражением аорто-подвздошного сегмента. Верхний тип поражения, когда закрыты подвздошные артерии или аорта. Для данной локализации характерны боли в ягодицах при ходьбе, импотенция. Эта локализация атеросклероза опасна угрозой потери конечности. Риск ампутации составляет около 20% в год.
    • Атеросклероз ног с поражением бедренно-подколенного сегмента. Закупорки наблюдаются в поверхностной и глубокой бедренной артерии. Чаще всего беспокоят боли в мышцах голени при ходьбе. Подобные поражения протекают более доброкачественно. Риск ампутации составляет не более 5% в год.
    • Атеросклероз с поражением подколенно-берцового сегмента. Закупорки подколенной артерии и артерий голени. Симптомы при такой локализации атеросклероза ног включают в себя боли в стопах, трофические язвы пальцев стопы. Критическая ишемия и гангрена развиваются значительно чаще. Риск ампутации составляет 40% в год. 
    • Атеросклероз с многоэтажным поражением нескольких сегментов. Чаще всего развивается гангрена. Риск ампутации не менее 50% в год.

    Симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей и их лечение

    • Перемежающаяся хромота

    Основными симптомами часто являются боль и усталость в мышцах ног при ходьбе на определенное расстояние, которые проходят через несколько минут отдыха. Сначала эти симптомы не опасны и появляются только при значительной физической нагрузке, но постепенно прогрессируют с уменьшением безболевого расстояния.

    • Боли и онемение в ноге в покое, облегчение наступет при опускании ноги вниз.
    • Сниженная кожная температура стопы пораженной ноги.
    • Бледный цвет стопы пораженной ноги и западание поверхностных вен в горизонтальном положении, но багровый цвет и вздутые вены при опускании ноги.
    • Импотенция
    • Длительно незаживающие раны и трофические язвы опасны развитием сепсиса
    • Омертвение пальцев или стопы.

    Течение атеросклероза нижних конечностей

    Атеросклероз артерий нижних конечностей часто протекает с постепенным нарастанием клинических симптомов в течение многих лет. Однако, при поражении подвздошно-бедренного сегмента может наступить резкое ухудшение кровообращения в ногах из за тромбоза артерий.

    Критическая ишемия ноги развивается примерно у 10% за год из всех пациентов с установленным диагнозом атеросклероза нижних конечностей. Медикаментозная терапия в первую очередь может облегчать симптомы атеросклероза, но не влияет на частоту развития критической ишемии.

    Через 5 лет после диагноза облитерирующего атеросклероза половине пациентов будет необходима сосудистая операция с целью спасения от ампутации, а четверть пациентов уже лишится конечности из-за гангрены.

    Восстановительные сосудистые операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей уменьшают необходимость в ампутации в 10 раз и позволяют сохранить конечность 90% больных с критической ишемией.

    Симптоматика осложненного атеросклероза сосудов ног

    • Тромбозы пораженного атеросклерозом сосуда в нижней конечности с развитием острой ишемии.
    • Импотенция, связанная с закупоркой сосудов отвечающих за эту функцию.
    • Трофические язвы пальцев и стоп
    • Гангрена ноги

    Прогноз заболевания

    Прогноз естественного течения облитерирующего атеросклероза артерий ног неблагоприятный. Во многом это связано с поражением не только артерий ног, но и часто сосудов сердца и головного мозга.

    • Вероятность потерять ногу из за гангрены составляет около 10% в год.
    • Вероятность потерять трудоспособность из-за невозможности ходить — 25%.
    • Вероятность развития сосудистой катастрофы в сердце или головном мозге составляет примерно 40% за 5 лет наблюдения.
    • Люди в мире чаще всего умирают именно от атеросклероза сосудов.

    Лечение
    гангрены

    Как избежать ампутации конечности? 8(800)2221170

    Свяжитесь с доктором

    или мы можем связаться с вами


    Лечение атеросклероза в Инновационном сосудистом центре

    Наш центр был создан как клиника по современному лечению атеросклероза и его осложнений. В нашей клинике можно получить консультацию опытного сосудистого хирурга, пройти необходимое инструментальное обследование. Получить рекомендации по консервативному лечению неосложненного сосудистого пороажения, но главное полноценно вылечить критическую ишемию с помощью сосудистой операции. 

    Методы сосудистой хирургии, применяемые в нашей клинике, не имеют аналогов в России по своей эффективности в лечении критической ишемии на фоне облитерирующего атеросклероза. Упор мы делаем на малоинвазивные и микрохирургические вмешательства, которые пока не получили широкого распространения в нашей стране. Спасти ногу при  критической ишемии на фоне  атеросклеротической закупорки нам удается у 98% всех  пациентов. Таких результатов мы достигаем благодаря разумным подходам к лечению, безупречному отношению к интересам наших пациентов, коллегиальным решениям с учетом мнения смежных специалистов и отличному диагностическому и лечебному оборудованию.

    РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ

    Объявление

    Уважаемые коллеги! Просим вас отправлять отчеты о работе сосудистых отделений РФ за 2020 год через личный кабинет на сайте.

    Объявление

    Глубокоуважаемые коллеги! В соответствии с решением Президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов от 18.12.2021 года научные статьи, посвящённые хирургии клапанов сердца, в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия» с 2022 года публиковаться не будут.

    Объявление

    Уважаемые коллеги!

    Сообщаем о запуске нового сайта журнала «Ангиология и сосудистая хирургия»: www.angiol.ru.

    Обращаем внимание, что архив выпусков за 2015-2021 гг. размещен в свободном доступе.

    Объявление

    Уважаемые коллеги!

    Информируем вас о запуске официального канала Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов в Телеграме.

    Ждём вас на нашей новой информационной площадке!

    Объявление

    Уважаемые коллеги, кафедра ангиологии, сердечно-сосудистой, эндоваскулярной хирургии и аритмологии РМАНПО МЗ РФ приглашает принять участие в циклах повышения квалификации по специальностям сердечно-сосудистая хирургия, рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение, кардиология.

    Подробности на сайте: rmapo.ru.

    Объявление

    Уважаемые коллеги!

    Обращаем ваше внимание, что статьи для размещения в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия» необходимо направлять на новый электронный адрес: .

    Если ваша статья не была опубликована или по ней не была получена обратная связь, просим вас повторно направить статью на указанный выше электронный адрес.

    С уважением, РОАиСХ

    Новости

    Уважаемые читатели!

    обновлены рекомендации по лечению сердечной недостаточности: medvestnik.ru.

    Объявление

    Уважаемые коллеги! Вышла книга «Хирургия почечных артерий» под редакцией академика РАН А.Ш. Ревишвили, академика РАН А.В. Покровского, члена-корреспондента РАН А.Е. Зотикова.

    Желающие могут приобрести книгу по адресу:
    Фонд «Русские Витязи»
    125009, Москва, Нижний Кисловский переулок, д.6, стр.1
    Тел.: +7(495) 690-32-81, 690-27-98
    E-mail:
    Сайт: русские-витязи.рф, aerospaceproject.ru

    Современные подходы к диагностике и лечению облитерирующего атеросклероза нижних конечностей | Косарев В.В., Бабанов С.А.

    Актуальность В настоящее время хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (перемежающейся хромотой) страдает 2–3% населения, среди этих больных облитерирующий атеросклероз (ОА) артерий – у 80–90% [1]. Из всех пациентов, страдающих указанным заболеванием, каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если не начато лечение. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации ноги на уровне бедра у 35 тыс. пациентов. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации больных (нередко трудоспособного возраста), а потеря конечности на уровне бедра, кроме этого, заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [2].

    В настоящее время хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (перемежающейся хромотой) страдает 2–3% населения, среди этих больных облитерирующий атеросклероз (ОА) артерий – у 80–90% [1]. Из всех пациентов, страдающих указанным заболеванием, каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если не начато лечение. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации ноги на уровне бедра у 35 тыс. пациентов. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации больных (нередко трудоспособного возраста), а потеря конечности на уровне бедра, кроме этого, заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [2].

    При этом патогенетически ОА артерий нижних конечностей является частным проявлением системного патологического процесса – атеросклероза и отличается от других его форм (ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия головного мозга, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения и др.) лишь органом-мишенью. Для данного заболевания характерно поражение крупных артерий эластического и мышечно-эластического типа – терминального отдела аорты, подвздошных, бедренных, реже – подколенных артерий и артерий голеней [3].

    Клиническая картина
    Для клинической картины ОА нижних конечностей (перемежающейся хромоты) характерны боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, возникающие при физической нагрузке. Как правило, больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. При прогрессировании атеросклеротического поражения, сопровождающего усилением окклюзии сосудов и возникновением критической ишемии, боль становится постоянной, беспокоит больного даже в состоянии покоя, усиливается в ночное время и в горизонтальном положении. Боль может быть локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. С целью уменьшения болевого синдрома пациент вынужден опускать ногу с кровати, перевод ноги обратно в горизонтальное положение вновь усиливает боль. Для купирования болевого синдрома, как правило, требуются большие дозы анальгетиков, нередко наркотических. Некротические изменения тканей нижней конечности и трофические язвы располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области или межпальцевых промежутках.

    Классификация
    Клиническая диагностика ОА нижних конечностей основана на выявлении признаков хронической артериальной недостаточности, к которым в первую очередь относится наличие боли в нижних конечностях в покое или при физической нагрузке (перемежающаяся хромота). При этом в зависимости от локализации окклюзионно-стенотического процесса в артериальном русле выделяют высокую и низкую перемежающуюся хромоту. Высокая перемежающаяся хромота характерна для атеросклеротического поражения терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий (синдром Лериша), она проявляется болью, преимущественно в ягодичных мышцах и мышцах бедер. В связи с недостаточным поступлением артериальной крови к органам малого таза у таких больных хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей обычно сочетается со сниженной потенцией и недостаточностью мышц тазового дна (недержание газов) [4]. Низкая перемежающаяся хромота характеризуется появлением боли в мышцах голени или стопы при физической нагрузке, боль связана с окклюзионно-стенотическими процессами в бедренных, подколенных артериях и артериях голени.
    По принятой в Российской Федерации классификации А.В. Покровского (1976) [3], ишемия нижних конечностей подразделяется на 4 степени. I степень: у пациента есть поражение артерий нижних конечностей, но болей или дискомфорта нет, или они возникают при прохождении более 1000 м. II степень делится на 2: IIA и IIБ. Разница – в дистанции безболевой ходьбы (ДБХ): при IIА степени больные проходят от 200 до 1000 м, а при IIБ это расстояние – менее 200 м. Следующие степени ишемии – III и IV – в связи с тем, что без надлежащего лечения приводят к потере конечности, обычно объединяются термином «критическая ишемия». III степень – присоединяются постоянные боли в ногах в покое, требующие регулярного обезболивания. IV степень – финал заболевания – появляются трофические язвы на ногах или гангрена (табл. 1).

    Диагностика
    При сборе анамнеза у больных ОА нижних конечностей, сопровождающемся перемежающейся хромотой, следует выяснить наличие факторов риска, проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий, характер и локализацию болевого синдрома, факторы, ослабляющие боль, ДБХ [5].
    К признакам, характерным для данного заболевания, относятся: гипотрофия конечности как за счет мышц, так и за счет подкожно-жировой клетчатки, уменьшение волосяного покрова, снижение температуры, бледность и сухость кожных покровов, деформация ногтевых пластин, гиперкератоз, снижение или полное отсутствие пульсации (в зависимости от локализации и степени атеросклеротического поражения) артерий стопы, подколенной и бедренной артерий, наличие систолического шума над магистральными артериями конечности.
    В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза и физикального обследования; для его верификации необходимы проведение тредмил-теста и определение лодыжечно-плечевого индекса при ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей. Это исследование позволяет не только подтвердить наличие поражения артерий, но и выявить примерный уровень окклюзионно-стенотических изменений [3, 4].
    Среди дополнительных инструментальных методов исследований применяются транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях, инвазивная рентген-контрастная ангиография и цифровая субтракционная ангиография, мультиспиральная компьютерная томография-ангиография, магнитно-резонансная томография сосудов, радионуклидные методики (сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография), интраваскулярная ультрасонография, лазерная флоуметрия, плетизмография; в ряде случаев необходимы холтеровское мониторирование и мониторинг артериального давления.
    В связи с часто встречающимся полифокальным поражением различных артериальных бассейнов у больных ОА, что обусловлено системностью атеросклеротического процесса, неотъемлемым условием их инструментальной диагностики служит исследование экстракраниальных и коронарных артерий. Выявление в них патологии может повлечь за собой изменение тактики лечения или очередности выполнения хирургических вмешательств [5]. Также для наиболее правильной постановки клинического диагноза пациент должен быть проконсультирован терапевтом, кардиологом, эндокринологом, сосудистым хирургом, неврологом, а также профпатологом для исключения признаков профессиональных поражений, могущих имитировать клинику ОА нижних конечностей.

    Дифференциальный диагноз
    Заболевания, с которыми следует дифференцировать ОА, можно разделить на 2 группы: заболевания артерий, не связанные с атеросклерозом, и заболевания, не связанные с патологией артерий (табл. 2).
    К 1-й группе относят фиброзно-мышечную дисплазию, облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бюргера) и другие артерииты, артериальные туннельные синдромы (вызванные сдавлением артерий икроножными мышцами), профессиональные вибрационные или холодовые поражения, экстраваскулярные компрессионные повреждения, адвентициальные кисты, опухоли, последствия тромбоэмболий. Ко 2-й группе относятся неврологические проблемы вследствие стеноза позвоночного канала или сдавления седалищного нерва (при пояснично-крестцовой радикулопатии, другой патологии опорно-двигательного аппарата), венозная хромота при венозной гипертензии конечности, затрудняющая поступление артериальной крови в ткани, патологические изменения при наследственной ферментопатии МакАрдля [3, 6–8].

    Оперативная тактика
    Сугубо консервативное лечение показано больным с хронической артериальной недостаточностью 1-й степени и 2А; у пациентов со стадией 2Б и критической ишемией с развитием язвенно-некротических поражений встает вопрос о необходимости восстановления магистрального кровообращения. Проведение реконструктивных оперативных вмешательств в большом проценте случаев является единственным вариантом сохранить конечность даже при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности, связанной с ОА нижних конечностей. При высокой окклюзии аорты, двустороннем поражении артерий конечностей в зависимости от тяжести состояния больного выполняют операции от аортобедренного бифуркационного или линейного шунтирования до подмышечно- или подключично-бедренного бифуркационного шунтирования. Если критическая ишемия имеется только с одной стороны, то при поражении подвздошной и бедренной артерии на контралатеральной конечности выполняется одностороннее перекрестное подвздошно-бедренное, подмышечно- или подключично-бедренное шунтирование. Использование метода комбинированных операций, включающих баллонную ангиопластику в сочетании с открытой операцией под перидуральным или местным обезболиванием, позволяет значительно сократить объем вмешательства и отказаться от сложной хирургической реконструкции на нескольких сегментах. В последние годы появилось много работ о применении баллонной ангиопластики у пациентов с различной локализацией окклюзионно-стенотических поражений артерий таза и нижних конечностей. Однако не во всех случаях удается применить баллонную пластику вследствие окклюзии аорты или распространенных окклюзий артерий. Попытки реканализации в этих случаях опасны развитием тромбоза магистральных артерий (нередко с тромбозом периферического русла), что ведет к ампутации конечности в 60% случаев, а нередко и к летальным исходам.

    Оптимизация лечебных мероприятий и особенности фармакотерапии
    При установлении диагноза ОА нижних конечностей необходима коррекция факторов риска: отказ от курения, нормализация артериального давления, приведение в норму уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина. В терапии перемежающейся хромоты могут быть использованы гипербарическая оксигенация (увеличение оксигенации артериальной крови), магнитотерапия (сосудорасширяющий, обезболивающий, противоотечный и седативный эффекты), озонотерапия (бактерицидный и бактериостатический эффекты, усиление микроциркуляции), ультрафиолетовое и лазерное облучение крови (активация фибринолиза, повышение содержания свободного гепарина, стимуляции фагоцитоза). Важное место в общем арсенале лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей занимает дозированная ходьба (не менее 30 мин в день) – терренкур, которая способствует развитию коллатерального кровообращения [9].
    Доказано, что коррекция гиперлипидемии при перемежающейся хромоте не только положительно влияет на снижение риска сердечно-сосудистой смерти, но и увеличивает ДБХ, которая общепризнанно является критерием оценки выраженности ишемических нарушений при ОА нижних конечностей, а ее изменения – критерием оценки проводимой фармакотерапии [10]. Используются гиполипидемические препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (колестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин), другие средства (никотиновая кислота).
    С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты – ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота и ее производные, клопидогрел, пентоксифиллин, простагландины Е1, тиклопидин, дипиридамол, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты, декстран; спазмолитики [11, 12].

    Перспективным в терапии перемежающейся хромоты является препарат пентоксифиллин (Вазонит), относящийся к классу ингибиторов фосфодиэстеразы, накапливающих циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) в клетках. Пентоксифиллин отличается хорошей переносимостью, после завершения курса лечения не возникает «синдром отмены».

    Особенности клинической фармакологии препарата пентоксифиллин (Вазонит)
    Фармакологическое действие Вазонита – ангиопротективное, антиагрегационное, сосудорасширяющее. Его действующее вещество пентоксифиллин, являясь производным метилксантина, представляет собой вазоактивное соединение, улучшающее реологические свойства крови и оказывающее легкое фибринолитическое действие, обладает выраженным венотонизирующим действием, высоким лимфодренирующим эффектом, а также предотвращает миграцию, адгезию и активацию лейкоцитов – важного звена патогенеза трофических расстройств [13]. Помимо умеренного влияния на тромбоцитарный гемостаз Вазонит способствует снижению агрегации эритроцитов и повышению их пластических свойств, увеличивает содержание в тканях цАМФ, обладает простациклинстимулирующей активностью. Препарат ингибирует противовоспалительный эффект различных цитокинов (интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-α), а также супероксидную продукцию, что крайне важно для лечения тяжелых стадий артериальной недостаточности. Улучшает снабжение тканей кислородом: в наибольшей степени – в конечностях и ЦНС, в меньшей степени – в почках. Незначительно расширяет коронарные сосуды [13].

    Клиническая фармакокинетика. При приеме таблеток Вазонит обеспечиваются непрерывное высвобождение активного вещества и его равномерное всасывание из ЖКТ. Подвергается метаболизму в печени при «первом прохождении», в результате чего образуется ряд фармакологически активных метаболитов. Максимальная концентрация пентоксифиллина и его активных метаболитов в плазме достигается через 3–4 ч и сохраняется на терапевтическом уровне в течение 12 ч. Выводится преимущественно с мочой в виде метаболитов. На эффективность лечения Вазонитом негативно влияет курение, что связано с угнетением его метаболизма, которое проявляется снижением плазменной концентрации препарата на 20%. Оптимальная доза препарата – 1200 мг/сут. Ряд авторов рекомендуют при 3-й стадии хронической артериальной недостаточности применять пентоксифиллин в дозе 1600 и даже 2400 мг/сут коротким курсом в 10 дней, однако в России максимально разрешенная суточная доза составляет 1200 мг [14, 15].

    Доказательная база. Пентоксифиллин – на сегодняшний день, наверное, самое часто назначаемое средство у больных с ишемией нижних конечностей с самой большой доказательной базой. В последнем обзоре Кокрановского содружества перечислены 23 исследования, посвященные пентоксифиллину (2816 участников), из которых в обзор были включены 17 работ [16]. Среди исследований, сравнивавших пентоксифиллин с плацебо, в 11 исследованиях приводились данные об изменении «расстояния безболевой ходьбы», т. е. расстояния, когда у больных появляются первые боли при ходьбе, в 14 – «максимальная ДБХ». В большинстве этих работ применялась дозировка 1200 мг (9 исследований) в течение 4–52 мес., причем в подавляющем большинстве исследований пациенты принимали препарат более 20 мес. Интересно, что при таких – фактически максимальных – дозировках и длительном применении пентоксифиллина частота побочных явлений была приемлемой. Побочные явления оценивались в 9 исследованиях. В 4-х из них побочных явлений не было (Belcaro [17]: 1600 мг, 24 мес.; Cesarone [18]: 1600 мг, 40 мес.; De Sanctis [19, 20]: 1800 мг, 52 мес.; Lee [21]: 800 мг, 8 мес.). Creager [22] (1200 мг, 24 мес.) сообщает, что самым частым побочным явлением была головная боль (19%), затем боли в конечностях (14%) и диспепсия (13%) по сравнению с 16, 7 и 5% в группе плацебо соответственно. Dawson [23] (1200 мг, 24 мес.) приводит следующую частоту побочных эффектов в виде головной боли и диареи для группы пентоксифиллина: 14% по сравнению с 7% в группе плацебо. Наибольшая частота побочных явлений наблюдалась в исследовании Porter [24] (1200 мг, 24 мес.): 55% (37/67) в группе пентоксифиллина по сравнению с 39% (24/61) в группе плацебо. Самой частой жалобой у больных была тошнота. ДБХ на фоне приема пентоксифиллина чаще всего увеличивалась с 7,8 до 73,9% по сравнению с исходной, однако в 2-х работах этот показатель уменьшился. Лучше были показатели максимальной дистанции ходьбы: во всех исследованиях было отмечено увеличение дистанции от 1,2 до 155,9% по сравнению с исходной. Проанализировав процитированные выше результаты исследований, эксперты Кокрановского содружества сделали вывод о возможном применении пентоксифиллина в лечении больных с перемежающейся хромотой в сочетании с изменением образа жизни, коррекцией факторов риска. Данные метаанализа Momsen [11] также подтверждают высокую эффективность пентоксифиллина.

    Результаты вышеперечисленных работ позволили российским экспертам включить пентоксифиллин в дозировке 1200 мг/сут в состав комплексной терапии пациентов с перемежающейся хромотой [25]. Пентоксифиллин позволяет увеличить расстояние ходьбы в 1,5 раза от исходного, если использовать его в максимальной дозировке 1200 мг/сут. С этой точки зрения, удобнее применять ретардированные формы пентоксифиллина – Вазонит (600 мг 2 р./сут). В РФ в настоящее время это единственный пентоксифиллин в такой дозировке. В единственной опубликованной работе об использовании Вазонита у больных с перемежающейся хромотой (373 пациента, 1200 мг в течение 2 мес.) сообщается о его хорошей переносимости и эффективности [26]. В случае плохой переносимости дозу препарата можно увеличивать постепенно до целевой 1200 мг/сут. Лечение может быть начато малыми дозами у пациентов с низким артериальным давлением, а также у пациентов, находящихся в группе риска ввиду возможного снижения артериального давления (пациенты с тяжелой формой ишемической болезни сердца или с гемодинамически значимыми стенозами сосудов головного мозга). В этих случаях дозу можно увеличивать только постепенно.

    Доказанная эффективность и профиль безопасности препарата Вазонит обусловливают достаточно широкие показания к его назначению при различных сосудистых нарушениях. Вазонит используется при нарушениях периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия, болезнь Рейно), мозгового кровообращения ишемического типа (ишемический церебральный инсульт), атеросклеротической и дисциркуляторной энцефалопатии, ангионейропатии, трофических изменениях тканей вследствие нарушения артериальной или венозной микроциркуляции (посттромбофлебитический синдром, варикозное расширение вен, трофические язвы, гангрена, отморожения). Также препарат может быть использован при сосудистой патологии органов зрения и слуха.
    Противопоказаниями к использованию препарата Вазонит являются повышенная чувствительность к его действующему веществу пентоксифиллину и другим производным метилксантина (кофеин, теофиллин, теобромин), острый инфаркт миокарда, острый геморрагический инсульт, массивное кровотечение, кровоизлияние в сетчатку глаза.

    Заключение
    Таким образом, проведенные исследования, накопленные научные данные позволяют сегодня достаточно четко определить роль и значение в терапии перемежающейся хромоты современных препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию. Препаратом выбора является Вазонит (пентоксифиллин), обладающий оптимальным соотношением стоимость/эффективность, что немаловажно в условиях совершенствования медицинского обеспечения населения, повышения доступности медицинской помощи. Применение пентоксифиллина (Вазонита), несомненно, поможет увеличить ДБХ при перемежающейся хромоте, уменьшить выраженность клинической симптоматики, улучшить клинический прогноз и качество жизни пациентов с данным заболеванием.


    Литература
    1. Кошкин В.М., Дадова Л.В., Кунижев и др. Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. М., 2002.
    2. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, 1997. 160 с.
    3. Покровский А.В. Клиническая ангиология в 2-х тт. М.: Медицина, 2004.
    4. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» / под рук. А.В. Покровского. М., 2001.
    5. Alback A., Roth W.D., Ihlberg L. et al. Preoparative angiographic score and intraoperative flow as predictors of the mid–term patensy of infrapopliteal bypass grafts // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000. Vol. 20. P. 447–453.
    6. Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 496 с.
    7. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. Руководство для врачей. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011. 422 с.
    8. McArdle B. Myopathy due to a defect in muscle glycogen breakdown // Clinical Science (London_. 1951. Vol. 10. Р. 13–33.
    9. Hiatt W., Wolfel E., Meier R., Regensteiner Jj. Superiority of treadmill walking exercise vs. strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response // Circulation. 1994. Vol. 90. Р. 1866–1874.
    10. Mondillo S., Ballo P., Barbati R., Guerrini F., Ammaturo T., Agricola E., Pastore M., Borrello F., Belcastro M., Picchi A., Nami R. Effects of simvastatin on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercholesterolemic patients with peripheral vascular disease // Am J Med. 2003 Apr 1. Vol. 114 (5). Р. 359–364.
    11. Momsen A.H., Jensen M.B., Norager C.B., Madsen M.R., Vestersgaard-Andersen T., Lindholt J.S. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Oct. Vol. 38 (4). Р. 463–474; doi: 10.1016/j.ejvs.2009.06.002. Epub 2009 Jul 7.
    12. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях. Самара: Офорт, 2010. 140 с.
    13. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза // Трудный пациент. 2006. № 1.
    14. Кошкин В.М., Богданец Л.И., Наставшева О.Д., Алексеева Е.А. Место Трентала (пентоксифиллина) в программе лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей и различных сосудистых осложнений // РМЖ. 2009. Т. 17. № 5. С. 354–456.
    15. Покровский А.В., Чупин А.В., Калинин А.А., Маркосян А.А., Замский К.С., Колосов Р.В. Вазонит ретард в лечении больных с перемежающейся хромотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9. № 2.
    16. Salhiyyah K., Senanayake E., Abdel-Hadi M., Booth A., Michaels J.A. Pentoxifylline for intermittent claudication // Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18. Vol. 1. CD005262. doi: 10.1002/ 14651858.CD005262.pub2.
    17. Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Incandela L., Ippolito E., Pomante P., Geroulakos G., Ramaswami G. Intermittent claudication in diabetics: treatment with exercise and pentoxifylline—a 6-month, controlled, randomized trial // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 39–43.
    18. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Incandela L., Geroulakos G., Ramaswami G., Cazaubon M., Barsotti A., Vasdekis S., Bavera P., Ippolito E. Treatment of severe intermittent claudication with pentoxifylline: a 40-week, controlled, randomized trial // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 1–5.
    19. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L., Bucci M., Geroulakos G., Ramaswami G., Vasdekis S., Agus G., Bavera P., Ippolito E. Treatment of intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial—walking distance and microcirculation // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 7–12.
    20. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L et al. Treatment of long-distance intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial // Angiology. 2002. Vol. 53. Suppl 1. Р. 13–17.
    21. Lee T.M., Su S.F., Tsai C.H., Lee Y.T., Wang S.S. Differential effects of cilostazol and pentoxifylline on vascular endothelial growth factor in patients with intermittent claudication // Clinical Science. 2001. Vol. 101 (3). Р. 305–311.
    22. Creager M.A., Pande R.L., Hiatt W.R. A randomized trial of iloprost in patients with intermittent claudication // Vasc Med. 2008 Feb. Vol. 13 (1). Р. 5–13.
    23. Dawson D.L., Cutler B.S., Hiatt W.R., Hobson R.W. 2nd, Martin J.D., Bortey E.B., Forbes W.P., Strandness D.E. Jr. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication // Am J Med. 2000 Nov. Vol. 109 (7). Р. 523–530.
    24. Porter J.M., Cutler B.S., Lee B.Y., Reich T., Reichle F.A., Scogin J.T. et al. Pentoxifylline efficacy in the treatment of intermittent claudication: multicenter controlled doubleblind trial with objective assessment of chronic occlusive arterial disease patients // American Heart Journal. 1982. Vol. 104 (1). Р. 66–72.
    25. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. М., 2013. 74 с.
    26. Покровский А.В., Калинин А.А., Чупин А.В., Замский К.С., Колосов Р.В., Маркосян А.А. Вазонит ретард в лечении больных с перемежающейся хромотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9. № 2. С. 19.

    .

    Симптомы, причины и лечение атеросклероза

    Что такое артериосклероз?

    Артериосклероз (также известный как сердечно-сосудистый атеросклероз) — это заболевание сердца, которое возникает, когда артерии утолщаются и становятся жесткими и ограничивают приток крови к органам и тканям организма. Этот постепенный процесс, также известный как уплотнение артерий, ослабляет артерии и может развиваться в различных органах, чаще всего в сердце. Артерии циркулируют кровью по всему телу, но когда на стенках артерий накапливаются бляшки — жир, холестерин и другие клеточные отходы, может развиться атеросклероз.

    Артериосклероз может перерасти в атеросклероз, который может вызвать болезни сердца, инсульты, проблемы с кровообращением в руках и ногах, аневризмы, которые могут вызвать опасное для жизни внутреннее кровотечение и хроническое заболевание почек.

    Типы атеросклероза

    Существует несколько типов атеросклероза. Эти типы могут привести к развитию различных подтипов расстройства, если их не лечить должным образом.

    К трем основным типам атеросклероза относятся:

    Атеросклероз: При этом типе крупные артерии затвердевают и сужаются.

    Медиальный кальцифицирующий склероз Менкеберга: Затвердевание мелких и средних артерий.

    Артериосклероз: Обызвествление мелких артерий.

    Симптомы

    Даже если стенки артерий постепенно утолщаются и становятся жесткими, симптомы артериосклероза обычно отсутствуют. Даже когда состояние ухудшается до атеросклероза, легкие случаи могут по-прежнему не проявлять симптомов. Вот почему важны регулярные осмотры. По мере прогрессирования артериосклероза закупорка артерий может спровоцировать сердечный приступ или инсульт со следующими симптомами:

    • Боль или давление в груди (стенокардия)
    • Внезапная слабость или онемение руки или ноги
    • Невнятная речь или трудности с речью
    • Кратковременная потеря зрения на один глаз
    • Опущение лицевых мышц
    • Боль при ходьбе
    • Высокое кровяное давление
    • Почечная недостаточность

    Если у вас возникли какие-либо из этих симптомов сердечного приступа или инсульта, немедленно обратитесь к врачу.

    Причины

    Ряд факторов может способствовать развитию атеросклероза. Причины атеросклероза включают:

    • Высокий уровень холестерина
    • Высокое кровяное давление
    • Высокий уровень триглицеридов
    • Инсулинорезистентность или диабет
    • Ожирение
    • Курение или употребление других табачных изделий
    • Воспаление от других болезней

    Факторы риска

    Факторы риска, которые могут способствовать развитию атеросклероза, включают:

    • Семейный анамнез: Люди с семейным анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний или атеросклероза подвержены более высокому риску этого заболевания.
    • Возраст
    • Сердечно-сосудистые заболевания
    • История курения

    Диагностика

    Ранняя диагностика имеет решающее значение для лечения атеросклероза. Чтобы диагностировать состояние, мы задаем вопросы о вашей истории болезни и проводим медицинский осмотр. Во время физического осмотра ваш врач может использовать стетоскоп для прослушивания ваших артерий на наличие ненормального свистящего звука, называемого шумом (бру-Е). Шум может указывать на плохой кровоток из-за накопления бляшек.

    Процедуры диагностики

    Baptist Health использует передовые диагностические процедуры и технологии для эффективной диагностики, информирования о лечении и тщательного мониторинга состояния. Общие диагностические процедуры для атеросклероза включают:

    Тест лодыжечно-плечевого индекса: Во время этого теста на руки и лодыжки надеваются манжеты для измерения артериального давления. Портативное ультразвуковое устройство или допплер используется для прослушивания кровотока и измерения артериального давления. Это помогает врачам понять, есть ли снижение притока крови к голеням и ступням.

    Анализ крови: Анализы крови проверяют уровни определенных жиров, холестерина, сахара и белков в крови, которые могут указывать на сердечные заболевания.

    Компьютерная томография: Рентгеновские лучи и компьютеры используются для создания изображений аорты, сердца и кровеносных сосудов. Это дает более подробную картину, чем УЗИ.

    Электрокардиограмма (ЭКГ): Этот тест измеряет электрическую активность сердца и может помочь определить, увеличены ли части сердца, перегружены ли они или повреждены.Электрические токи сердца регистрируются с помощью 12-15 электродов, которые прикрепляются к рукам, ногам и груди с помощью липкой ленты.

    Стресс-тестирование: Этот тест проводится во время тренировки. Если человек не может заниматься спортом, ему дают лекарство для увеличения частоты сердечных сокращений. Используемый вместе с ЭКГ тест может показать изменения частоты сердечных сокращений, ритма или электрической активности, а также артериального давления. Упражнения заставляют сердце тяжело работать и быстро биться, пока проводятся сердечные тесты, которые могут помочь в постановке диагноза атеросклероза.

    Ультразвук: Ультразвуковой прибор может измерять кровяное давление в различных точках руки или ноги, что поможет врачу определить, есть ли у вас какие-либо закупорки и как быстро кровь течет по артериям.

    Профилактика

    Несмотря на то, что некоторые причины и факторы риска, такие как возраст и наследственность, невозможно контролировать, существуют способы предотвращения атеросклероза:

    • Заботьтесь о здоровье сердца: Соблюдайте здоровую диету, занимайтесь спортом и избегайте курения.
    • Принимайте лекарства в соответствии с предписаниями: Если у вас высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина или диабет, обязательно принимайте назначенные лекарства в соответствии с указаниями.

    Лечение

    Лечение атеросклероза включает в себя здоровую диету, физические упражнения и лекарства, чтобы контролировать или, возможно, обратить вспять ваше состояние. Если были диагностированы расширенные кровеносные сосуды, наша цель — разработать индивидуальный план лечения, чтобы не образовывались тромбы.

    Лекарства

    Лекарства для лечения атеросклероза назначаются в зависимости от расположения расширенных кровеносных сосудов и других сопутствующих заболеваний.Лекарства для лечения атеросклероза включают: 

    • Лекарства от холестерина могут защитить ваши сердечные артерии.
    • Аспирин может предотвратить образование тромбоцитами тромбов.
    • Бета-блокаторы могут снизить артериальное давление и частоту сердечных сокращений, а также уменьшить боли в груди, риск сердечного приступа и нарушения сердечного ритма.
    • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) могут снижать кровяное давление и снижать вероятность сердечного приступа.
    • Блокаторы кальциевых каналов и диуретики (мочегонные таблетки) могут снижать кровяное давление.
    • Препарат для разрушения тромбов может растворять тромбы. Ваш врач может также назначить другие лекарства, исходя из ваших потребностей.

    Крайне важно, чтобы вы следили за своим артериальным давлением и ежедневно принимали лекарства в соответствии с предписаниями, чтобы снизить вероятность осложнений.

    Прогноз

    Прогноз атеросклероза благоприятный, если начато лечение на ранней стадии путем изменения здорового образа жизни, лекарств или медицинских процедур.

    Осложнения

    Если атеросклероз не диагностировать и не лечить, он может перерасти в атеросклероз и вызвать серьезные проблемы со здоровьем. К осложнениям атеросклероза относятся:

    • Коронарный атеросклероз (заболевание коронарных артерий): Сужение артерий вблизи сердца может привести к боли в груди, сердечному приступу или сердечной недостаточности.
    • Болезнь периферических артерий: Сужение артерий рук или ног может вызвать проблемы с кровообращением, затрудняющие ощущение тепла и холода, и вызвать гангрену, которая может привести к ампутации конечностей.
    • Болезнь сонных артерий: Сужение артерий вблизи головного мозга может вызвать транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт.
    • Аневризмы: Выпячивание стенки артерии, если она лопнет, может вызвать медленную утечку или опасное для жизни внутреннее кровотечение.
    • Хроническая болезнь почек: Узкие артерии вблизи почек могут препятствовать эффективному функционированию почек.

    Baptist Health известен передовым, превосходным уходом за пациентами с сердечными заболеваниями, а также диагностикой, ведением и лечением атеросклероза.Кроме того, мы аккредитованы Американской кардиологической ассоциацией как лечебное учреждение «Миссия: спасательный круг с подъемом сегмента ST», что означает, что мы признаны за предоставление самого высокого уровня лечения пациентов с сердечным приступом.

    Перемежающаяся хромота в практике физиотерапевтов

    Перемежающаяся хромота является симптомом атеросклероза нижних конечностей (заболевание периферических артерий (ЗПА)) и характеризуется болью и судорогами мышц нижних конечностей при физической нагрузке. Перемежающаяся хромота приводит к снижению двигательной активности больных.ЗПА является системным заболеванием. Атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей не только представляют опасность ишемической потери конечности, но прежде всего являются важным прогностическим фактором. Пациенты с хромотой подвержены значительному риску сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркты или инсульты. Комплексная реабилитация пациентов с перемежающейся хромотой в соответствии с текущими рекомендациями TASC II (Межобщественный консенсус по лечению заболеваний периферических артерий), рекомендациями ESC (Европейского общества кардиологов) и AHA (Американской кардиологической ассоциацией) включает контролируемую тренировку на беговой дорожке, занятия на велоэргометре, скандинавская ходьба, силовые упражнения мышц нижних конечностей, упражнения верхних конечностей.У обученного, образованного и мотивированного пациента есть шанс улучшить качество жизни, а также ее продолжительность.

    1. Введение

    Одной из наиболее распространенных причин заболеваний и смерти в западном мире является атеросклероз. Процесс характеризуется образованием атеросклеротических бляшек, сужающих просвет артерий, а его клиническая симптоматика зависит от локализации очагов поражения. Распространенность ЗПА широко варьирует между странами, резко возрастает с возрастом и зависит от этнической принадлежности [1].Атеросклероз считается системным заболеванием. Он может проявляться как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание и стеноз почечной артерии или заболевание периферических артерий. Последнее расстройство (ЗПА) заключается в сужении и, наконец, полной окклюзии магистральных сосудов, кровоснабжающих нижние конечности [2]. Это приводит к боли и нарушению экономики ходьбы, что ограничивает способность к передвижению и снижает двигательную активность больных. Следовательно, это представляет собой серьезную проблему для физиотерапевта.Реабилитация комплексная. При этом необходимо учитывать не только риск ампутации ишемизированных нижних конечностей и снижения качества жизни, но прежде всего тот факт, что ишемия конечностей является важным прогностическим фактором общих сердечно-сосудистых осложнений [3]. Поэтому кинезотерапия у больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей помимо реабилитации двигательных нарушений должна учитывать элементы кардиореабилитации [4].

    1.1. Перемежающаяся хромота

    ЗПА часто проявляется перемежающейся хромотой.Характеризуется судорогой и болью данной группы мышц. Дискомфорт возникает только во время физической нагрузки и постепенно усиливается по мере продолжения ходьбы до полной остановки. Боль в мышцах нижних конечностей, связанная с усилием, связана с транзиторной ишемией (степени IIa и IIb по классификации Fontaine). Больной с перемежающейся хромотой не ощущает никакого дискомфорта в покое, так как при этом восполняется кровоток и снабжение конечности кислородом. Во время физической нагрузки суженные или закупоренные артерии, снабжающие мышцы нижних конечностей, ограничивают необходимое увеличение кровотока, что приводит к диспропорциям между метаболическими потребностями и снабжением кислородом и связано с возникновением хромоты [5].В результате ишемии мышц выделяются продукты анаэробного обмена. Анаэробный гликолиз в результате ограниченного снабжения кислородом сопровождается увеличением концентрации молочной кислоты и истощением запасов аденозинтрифосфата (АТФ) и фосфокреатина, что вызывает боль [6]. Симптом перемежающейся хромоты, также называемый симптомом «магазинных витрин» или «голодных мышечных болей», настолько характерен для ЗПА, что правильный диагноз заболевания обычно можно поставить исключительно на основании правильно собранного анамнеза [7].

    Перемежающаяся хромота ограничивает двигательные возможности, а также затрудняет активное участие больного в личной, общественной и профессиональной жизни и является одной из причин инвалидизации людей среднего и пожилого возраста [8]. Шкала Фонтейна используется для стадирования атеросклеротического поражения нижних конечностей. Отсутствие или минимальные клинические симптомы в виде покалывания, онемения, холодовой чувствительности определяют I стадию. IIа стадия — перемежающаяся хромота с расстоянием более 200 м, а IIб стадия — менее 200 м.Стадия III включает боль в покое, а степень IV включает язвы гангрены и некроза. Стадии III и IV называют критической ишемией конечностей [9].

    1.2. Обследование пациента с ЗПА физиотерапевтом

    Основное обследование больных ЗПА заключается в пальпации пульса в типичных местах на нижней конечности, т. е. в паховой и подколенной областях, тыльной области стопы и медиальной части лодыжки. . Отсутствие пальпируемого пульса свидетельствует о значительном сужении или окклюзии в артериальной системе проксимальнее исследуемой области [10].

    Способность пациента к передвижению определяется двумя факторами. Максимальная дистанция хромоты (ДМК) определяется как дистанция, после которой пациент вынужден остановиться из-за сильной боли и мышечных спазмов. Другой, то есть дистанция безболезненной ходьбы (PFWD), представляет собой расстояние, пройденное до появления боли. Правильно рассчитанное расстояние является важным элементом в решении сосудистого хирурга или ангиолога относительно дальнейшего медикаментозного или хирургического лечения. Расстояние около 100 м и менее делает пациента пригодным для инвазивного лечения [11].

    Степень нарушения кровоснабжения конечности оценивают путем измерения ЛПИ (лодыжечно-плечевого индекса). ЛПИ выражается как отношение систолического давления, измеренного в области лодыжки, к систолическому давлению, измеренному на руке. В физиологических условиях ЛПИ в положении лежа близок к 0,9–1,4. У больных ЗПА значения ЛПИ падают ниже 0,9 и ниже 0,4, что коррелирует с критической ишемией конечностей [12]. Однако следует помнить, что в подгруппе пациентов с диабетом или почечной недостаточностью можно ожидать ложноотрицательных результатов.Это связано с так называемой «жесткостью» стенок мелких артерий и их сопротивлением сдавливанию [13, 14]. С точки зрения общего состояния здоровья снижение ЛПИ также коррелирует с сердечно-сосудистыми событиями. Хроническая ишемия нижних конечностей тесно связана с ишемической болезнью миокарда и поражением церебральных артерий. ЛПИ менее или равный 0,9 связан с 3–6-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смертности. Этот риск коррелирует со скоростью снижения ЛПИ — чем ниже ЛПИ, тем выше риск [15].

    Последние выводы Европейского общества сосудистой медицины от мая 2019 года, содержащиеся во Втором Европейском соглашении, доказывают, что классические классификации ЗПА не являются полными и не основанными на доказательствах. Указано на необходимость выделения пациентов с высоким риском ампутации и выделения пациентов, у которых прогноз улучшается благодаря реваскуляризации. Измерение систолического давления в пальцах ног (СТД) со значением ниже 30  мм рт. ст., указывающим на необходимость реваскуляризации, по-видимому, является важным фактором.Пациентов с СТР выше 30 мм рт.ст. и подозрением на ЗПА следует лечить консервативно в специализированных центрах, а необходимость реваскуляризации следует рассматривать индивидуально [16].

    При физикальном осмотре следует обращать внимание на изменение цвета кожи, особенно на бледность, усиливающуюся после подъема конечности вверх. На длительную хроническую ишемию указывает выпадение волос, особенно при односторонней ишемии в отличие от здоровой конечности. К дополнительным признакам относятся утолщенные, деформированные, медленно растущие ногти со склонностью к грибковым поражениям.Хроническая ишемия нижних конечностей характеризуется также мышечными атрофиями, поражающими мышцы стоп и голеней. Тест Ratschow является полезным дополнением к рутинной оценке периферических сосудов и, если он положительный, предполагает более тяжелую ишемию с вовлечением дистальных артерий конечностей [17].

    Местоположение боли, описанное пациентом, может быть полезно для определения анатомической области поражения, что впоследствии может облегчить диагностические и терапевтические решения. Перемежающаяся хромота в области ягодиц и бедер, иногда сочетающаяся с импотенцией, может быть связана со стенозом или окклюзией бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша).Наиболее частой локализацией ЗПА является поверхностная бедренная артерия, ее сужение проявляется перемежающейся хромотой в пределах голени. Боль при физической нагрузке в стопе обычно указывает на поражение икроножных артерий — передней большеберцовой, задней большеберцовой или сагиттальной (по крайней мере, 2 из 3). Поражения также могут возникать в нескольких отделах артериальной системы и обычно следуют за более поздней стадией атеросклероза [18].

    2. Консервативное лечение

    Физиотерапевты могут начать работу с пациентом с ЗПА нижних конечностей только в том случае, если физиотерапия показана ангиологом или сосудистым хирургом после того, как пациенту был поставлен диагноз ЗПА нижних конечностей; выявлено расположение стеноза, вызывающего ишемию нижних конечностей; определяют стадию хронической ишемии, дистанцию ​​начальной и абсолютной хромоты, вид лечения (фармакологическое или хирургическое); известны сопутствующие заболевания и противопоказания к конкретным методам реабилитации.Для каждого пациента должна быть разработана индивидуальная персонифицированная программа амбулаторной реабилитации.

    2.1. Обучение ходьбе под наблюдением на беговой дорожке

    Текущие принципы лечения атеросклероза ишемии нижних конечностей основаны на рекомендациях TASC II (Межобщественный консенсус по лечению периферических заболеваний) 2007 г. и рекомендациях ESC (Европейского общества кардиологов) 2017 г. подготовлено в сотрудничестве с ESVS (Европейское общество сосудистой хирургии) [19, 20].Лечение больных с перемежающейся хромотой, особенно с дистальным прикусом, заключается в основном в консервативной терапии, целью которой является улучшение качества жизни за счет купирования болей в конечностях при ходьбе, что позволяет увеличить дистанцию ​​перемежающейся хромоты и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. . Перемежающаяся хромота является гораздо большим показателем сердечно-сосудистого риска, чем судьбы конечности. По данным литературы, только 18 % больных с перемежающейся хромотой потребуют хирургического вмешательства, а 10 % будут ампутированы через 10 лет наблюдения, а смертность от инфарктов и инсультов в 5, 10 и 15 лет составит 30 %, 50% и 70% соответственно [21].

    Обучение ходьбе является очень важным элементом консервативного лечения ЗПА, помимо фармакотерапии и модификации факторов риска, к которым относятся курение, нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия, диабет, ожирение и стресс. В соответствии с рекомендациями ESC и TASC II контролируемая тренировка на беговой дорожке должна быть основной процедурой у всех пациентов с перемежающейся хромотой [22]. Учебные занятия должны длиться от 30 до 60 минут и проводиться 3 раза в неделю в течение как минимум 3 месяцев.Предлагаемая скорость ленты составляет 3,2 км/ч при увеличении наклона беговой дорожки. При этом подчеркивается, что всегда следует избегать максимальной боли ишемизированных мышц при ходьбе [19, 20] (рис. 1). Остается спорным вопрос о том, следует ли во время марша допускать какую-либо мышечную боль или нет, учитывая потенциально неблагоприятные аспекты феномена ишемии-реперфузии, которые могут привести к генерализованной воспалительной реакции. Метаанализ Гарднера в 1995 году фокусируется только на преимуществах увеличения расстояния до хромоты, предполагая, что тренировка ходьбы должна основываться на усилиях, предпринимаемых до достижения максимальной или близкой к максимальной интенсивности боли [23].Текущие рекомендации TASC II и AHC (Американской кардиологической ассоциации) и ESC предлагают прекратить сеанс ходьбы, когда боль достигает умеренной интенсивности, предполагая, что если пациент остановится при появлении боли, реакция на тренировку будет неадекватной [24]. ]. В то же время TASC II настоятельно рекомендует избегать наивысшего уровня боли. Обучение ходьбе под наблюдением на беговой дорожке является наиболее эффективной формой реабилитации больных с перемежающейся хромотой и является «золотым стандартом».Более того, это безопасный метод, поскольку практически исключает риск травм или осложнений. Механизм, лежащий в основе увеличения расстояния ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой после лечебной физкультуры, не ясен. Этот эффект не основан на одном механизме, а является результатом сочетания многих факторов. Авторы многих публикаций подчеркивают, что ходьба на беговой дорожке вызывает благоприятные реологические изменения, вызывая повышение деформируемости эритроцитов и снижение вязкости крови.Это также приводит к морфологическим изменениям мышечных волокон, благодаря улучшению капиллярного кровотока. Наконец, тренировка изменяет восприятие боли за счет увеличения поступления эндорфинов, приводит к улучшению так называемой «экономичности ходьбы» и, что немаловажно, вызывает плейотропные изменения в метаболизме [25–27].


    Тренировку на беговой дорожке можно постепенно модифицировать, увеличивая продолжительность с 30 до 60 минут, а также скорость с 3,2 до 4,8 км/ч [28]. Атеросклеротические изменения артерий у больных с перемежающейся хромотой обычно носят глобальный характер; то есть они могут также влиять на мозговое и сердечное кровообращение.Поэтому упражнения на беговой дорожке должны учитывать как полезное (удлинение дистанции хромоты), так и потенциальное вредное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Первоначальный нагрузочный тест на беговой дорожке с измерением артериального давления (СТК), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и записью ЭКГ, предшествующий длительной реабилитации, может позволить исключить тяжелые сопутствующие нарушения кровообращения и, таким образом, избежать потенциального риска того, что полная, многонедельная программа интенсивные упражнения на беговой дорожке могут представлять для пострадавших людей [29, 30] (рис. 2).Установленные ранее далеко зашедшая нестабильная ишемическая болезнь сердца, ишемические неврологические расстройства, некоторые мышечно-суставные нарушения также являются противопоказаниями к двигательной реабилитации на беговой дорожке. Процент больных, отстраненных от физической реабилитации по разным тестам, колеблется от 7 до 34% [31, 32].


    Следует отметить, что атеросклероз является системной проблемой, и реабилитация сердца возмещается национальными службами здравоохранения. В то же время реабилитация пациентов с ЗПА во многих странах не подлежит возмещению.

    2.2. Самостоятельные формы ходьбы

    Физическая активность у пациентов с перемежающейся хромотой является неотъемлемой частью общего лечения. Поскольку 69% подходящих пациентов с ЗПА отказываются от участия в контролируемых упражнениях 3 раза в неделю, поскольку они слишком обременительны для них, крайне важно как убедить их в цели упражнений по ходьбе, так и умело внедрить тренировки в их повседневную деятельность [33]. ]. В литературе можно найти работы, в которых обсуждаются принципы повседневной деятельности больных с хромотой.Предполагается, что больной должен проходить около 3–5 км в день или проехать на велосипеде 10 км, останавливаясь в начале мышечной боли, отдыхая и продолжая тренировку до следующей остановки [34, 35]. На практике, однако, подавляющее большинство пациентов вместо подробной инструкции по обучению ходьбе получают в лучшем случае общую рекомендацию «побольше ходите». Как показывают исследования, такая расплывчатая рекомендация сосудистого хирурга или семейного врача без разъяснения, каких именно правил следует соблюдать при повседневных прогулках, также может привести к тому, что пациенты будут ходить до максимальной боли, что не согласуется с текущими рекомендациями TASC II [22]. ].Переход к максимальной боли может ускорить неблагоприятные последствия и увеличить риск сердечно-сосудистых осложнений. Следовательно, среди пациентов с ЗПА следует продвигать безопасную рекомендацию «много ходить, но не насильно» вместо использования неправильной техники «плакать, но ходить» [36]. Следует подчеркнуть, что если во время ходьбы больной ощущает сильную боль и мышечные судороги, это вызывает крайне неблагоприятные последствия в результате ишемически-реперфузионного повреждения (ИРИ) [37–39]. Восстановление кровотока в сильно ишемизированных мышцах переводит активные нейтрофилы в общий кровоток с последующим высвобождением активных форм кислорода и азота (свободных радикалов).Эти соединения вызывают, среди прочего, превращение холестерина в оксихолестерин, который легко захватывается стенками артерий через рецептор-мусорщик. Это явление в определенной степени может объяснить быстрое прогрессирование атеросклероза у больных с перемежающейся хромотой и их высокую смертность вследствие инфаркта миокарда и инсульта [8, 40].

    Напротив, также было бы ошибкой ограничивать физические усилия пациента, поскольку простой обмен 10 минут сидячего образа жизни на 10 минут малоинтенсивной физической активности снижает смертность на целых 9% [41].Общая нагрузка должна состоять из повторяющихся маршей, предпочтительно до появления боли в мышцах нижних конечностей, с последующим отдыхом. Максимальное расширение артериальных сосудов происходит перед ишемической болью. Преимущество тренировок по ходьбе в домашних условиях заключается в возможности индивидуализировать усилия; однако менее дисциплинированным пациентам также легче прекратить занятия спортом без присмотра. При этом подчеркивается, что тренировки в домашних условиях могут быть столь же эффективными, как и амбулаторное лечение, при условии их периодического контроля, например, с помощью приборов для мониторинга активности или периодических проверок каждые несколько дней.Болевой порог следует определять в больницах/клиниках, после чего следует обсудить действия, которые пациент должен повторять дома [42, 43]. Пациентам старше 60 лет рекомендуется ходить со скоростью 60 шагов в минуту, тогда как более молодым пациентам можно делать до 120 шагов в минуту. Рекомендуется ритмичный и динамичный марш. Медленная ходьба не рекомендуется, так как часть работы приходится на остановку и, следовательно, это неэргономичная деятельность. Походка должна быть плавной, следует избегать тенденции к сохранению пораженной конечности (заторможенности).Хорошо, когда марш проходит по умеренно твердому покрытию, желательно по дорожке в парке. Если по необходимости тренировки проводятся на твердых покрытиях, рекомендуется удобная, воздушная обувь на толстой гибкой подошве. Продолжительность маршевой подготовки не должна превышать 20 минут в начальный период, а в дальнейшем может быть увеличена до 45 минут. Тренировки следует повторять 2-3 раза в день. Пациентов с более длительной хромотой можно обучить подъему по лестнице, что дополнительно задействует мышцы голени и седалищные мышцы [44].Обучение ходьбе может проводиться и в форме скандинавской ходьбы, где в ритмичной ходьбе с палками выполняются маховые симметричные движения верхних конечностей [45]. Одной из рекомендуемых специальных форм упражнений является тренировка Бюргера, состоящая в чередовании упражнений в положении (1) ишемии, (2) застоя и (3) расслабления мышц нижних конечностей [46].

    2.3. Тренировка на велоэргометре

    При реабилитации больных с ЗПА езда на велосипеде и упражнения на велоэргометре (велотренажере) или реабилитационном роторе, т.е.э., приспособление для тренировки мышц нижних конечностей в положении сидя. Эти занятия особенно полезны для пациентов, у которых по каким-либо причинам имеются ограничения в проведении тренировок по ходьбе, например, дегенеративные изменения суставов нижних конечностей, неврологические расстройства или избыточная масса тела. Поскольку упражнения на велоэргометре с сопоставимой нагрузкой повышают активность проксимальных групп мышц конечности, а марш вызывает нагрузку на дистальные мышцы, в основном икры, важно, чтобы больной ставил переднюю часть стопы, а не среднюю. или пятка на педали, что позволит сильнее задействовать мышцы голени во время упражнений.Если пациент едет на велосипеде или нажимает на педали ротора, это не должно вызвать у него одышку или боль в ишемизированных мышцах нижних конечностей. Вместо этого рекомендуется безопасная тренировка на безболезненных дистанциях или до ощущения небольшой боли, чередующаяся с несколькими минутами отдыха. Пациент получит наибольшую пользу, если тренировки будут проводиться каждый день и если общая дистанция будет составлять около 10 км. Правильно подобранная нагрузка должна основываться на результатах нагрузочного теста с ЧТК, КАС и записи ЭКГ до начала реабилитации [24, 47].

    2.4. Упражнения для верхних конечностей

    Тренировка верхних конечностей (вращения рук) может быть очень полезной процедурой у пациентов с хромотой нижних конечностей, согласно некоторым документам. Предполагается, что улучшение выносливости сердечно-сосудистой системы может способствовать улучшению походки. Показано, что упражнения верхних конечностей повышают антиоксидантный потенциал и приводят к продлению безболевой и максимальной дальности перемежающейся хромоты. Безусловно, можно ожидать и того, что такая форма тренировок способствует укреплению мышц верхних конечностей, возможной нормализации артериального давления, улучшению состояния системы кровообращения в целом [48–50].Нагрузку следует выбирать исходя из оптимальных условий для кардиотренировки. Он описывается как зона физической подготовленности, определяемая как 50–75% от максимальной частоты сердечных сокращений (220   возраст). Этот диапазон считается целевой частотой сердечных сокращений во время тренировки. Превышение этого предела может представлять риск для миокарда [51–53]. Пациенты с ЗПА, которые плохо переносят ходьбу или имеют ограниченную способность выполнять упражнения для нижних конечностей, больше всего выиграют от этой формы активности.

    2.5. Физическая медицина

    Физиотерапия также используется при лечении пациентов с перемежающейся хромотой. Это не изолированная форма терапии, а скорее вспомогательный элемент лечебной схемы с преимущественно гиперемическим, сосудорасширяющим, анальгетическим и противовоспалительным эффектами. Особенно это касается сопутствующих состояний больных, таких как дегенеративные изменения суставов нижних конечностей, при которых ухудшается способность ходить. Эти методы также могут служить подготовкой пациентов к мышечно-суставной кинезотерапии, так как приводят к релаксации тканей [54].Предыдущие исследования не являются окончательными в отношении эффективности физиотерапевтических методов для увеличения расстояния перемежающейся хромоты или улучшения коллатерального кровообращения. Тем не менее, физиотерапия в качестве дополнительного и дополнительного лечения при ишемии конечностей IIa/b по классификации Fontaine представляется полезной. Однако стоит отметить, что из-за возможных сенсорных нарушений, сопровождающих ишемию, следует тщательно взвешивать применение токов или тепловых процедур, чтобы не вызвать ожогов [55].

    Расширение сосудов достигается применением магнитотерапии, гальванических токов, ионофореза, диадинамических токов Бернара, ЧЭНС, токов Треберта и интерференционных токов. Эффект можно получить также с помощью инфракрасного излучения, ультразвука и лечебных ванн, предпочтительно углекислых, радиевых, сульфидных и сероводородных или соляных [56].

    Благотворное влияние перегрева тканей на больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей связано с усилением кровотока.Этого можно добиться с помощью инфракрасного излучения лампы Соллюкс. Эти процедуры также приводят к расслаблению сокращенных мышц, суставов, связок и сухожилий.

    Чтобы вызвать сокращение определенных мышц, для их стимуляции применяют электростимуляцию электрическими импульсами или высокочастотную терапию Wadit. Этот вид электрогимнастики можно использовать при лечении мышечной атрофии и мышечной слабости, например, у больных с короткой дистанцией хромоты [57].

    При терапии поляризованным светом наблюдается эффект биостимуляции микроциркуляции, приводящий к восстановлению сети поврежденных сосудов, улучшению реологических свойств крови, увеличению продукции коллагена фибробластами. Это говорит о возможности использования данного физиотерапевтического метода в лечении больных с перемежающейся хромотой [58].

    Обезболивающее и противовоспалительное действие на мышцы, суставы, сухожилия и нервы достигается за счет применения электротерапии, включающей гальванические токи и ионофорез, диадинамические токи, интерференционные токи, ЧЭНС, коротковолновую диатермию и магнитотерапию.Светотерапия с обезболивающим эффектом включает лазеротерапию, пайлер-поляризованный свет и инфракрасное излучение — лампу Соллюкс. Аналогичный терапевтический эффект дает ультразвук [59].

    Метод Кнайпа используется для снижения активности сосудодвигательных нервов в результате регуляции центров вегетативной нервной системы. Данная форма бальнеологического лечения при атеросклерозе нижних конечностей основана на комплексном применении водолечения (преимущественно душ и ванн Гауффе), лечебном использовании физических нагрузок, обучении здоровому образу жизни, фитотерапии, психогигиене.Упражнения в воде, в частности плавание, благотворно влияют на работу сердца и периферических сосудов. Более быстрая циркуляция крови способствует лучшему снабжению тканей и органов кислородом и питательными веществами, повышает толерантность организма человека к физической нагрузке [60, 61].

    3. Инвазивное лечение

    Эндоваскулярное или хирургическое инвазивное лечение показано только в подгруппе больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей, у которых двигательная реабилитация и консервативное лечение не принесли ожидаемого улучшения, а также у лиц с критической ишемией конечностей вследствие риск ампутации и даже смерти.Обычно предполагается, что инвазивное лечение проводят при дистанции перемежающейся хромоты 100 м и менее, а также у больных с болью в покое и некротическими изменениями (III и IV степени по классификации Фонтейна). Степень нарушения подвижности и качества жизни пациента, анатомическая локализация атеросклеротических очагов, ожидаемая немедленная и отдаленная польза от лечения, риск осложнений являются наиболее важными факторами при выборе тактики лечения [62].Существует множество научных исследований, которые показывают, что строгая программа упражнений под наблюдением в долгосрочной перспективе может быть столь же полезной, как и ангиохирургическое лечение, и более эффективной, чем ангиопластика [63] (рис. 3).


    Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) представляет собой внутрисосудистую процедуру, при которой расширяется просвет суженной или даже закупоренной артерии. Очень часто имплантация стента или введение специфических «каркасов» является продолжением баллонной ангиопластики.Применяется для продления проходимости сосуда после ангиопластики и «удержания» атеросклеротической бляшки или лечения расслоения артерии после баллонирования.

    Дыхательная и антитромботическая гимнастика голеней, заключающаяся в активации помпы икроножных мышц, являются рутинным элементом профилактики для госпитализированных больных и представляют собой ценное дополнение к реабилитации больных после эндоваскулярных вмешательств. Вначале избегают упражнений на тазобедренный сустав или область места пункции (обычно бедренную артерию), чтобы не образовалась гематома [64].После процедуры реваскуляризации значительно улучшается приток крови к конечности, что приводит к согреванию конечности, увеличению лодыжечно-плечевого индекса, удлинению безболевой и максимальной дистанции ходьбы, уменьшению болей в покое и улучшению качества жизни. Эндоваскулярные процедуры должны сопровождаться вспомогательными мероприятиями, а именно приемом антитромбоцитарных или антиагрегационных препаратов и препаратов, нормализующих уровень холестерина, а также нормализацией артериального давления и уровня глюкозы в крови [20]. Для поддержания долгосрочных результатов лечения необходимы не только систематическая фармакотерапия, но и адекватная физическая активность и воздержание от никотина.Прокоагуляционные эффекты курения значительно увеличивают риск повторной окклюзии обработанной артерии, что может привести к потере конечности. Рекомендации по физической нагрузке после эндоваскулярных операций и выписки из стационара аналогичны таковым для больных с перемежающейся хромотой и в основном заключаются в ходьбе на 3–5 км в день, состоящей из нескольких этапов, с последующим отдыхом при появлении малоинтенсивных болей [65]. 6-минутный тест или тест с ходьбой по коридору — это простейшая мера для оценки увеличения дистанции хромоты (как PFWD, так и MCD) после восстановления артерий и реабилитации.Считается, что нагрузка во время этого обследования более репрезентативна для повседневной деятельности по сравнению с другими формами оценки расстояния, например, тестом на беговой дорожке [66, 67].

    4. Терапевтическое образование

    Правильное обучение больных атеросклерозом нижних конечностей должно носить профессиональный и индивидуальный характер и не может основываться исключительно на распространении старого принципа Хаусли «бросить курить и продолжать ходить» [68]. сознательное участие в терапевтическом процессе повышает эффективность лечения.Больной ЗПА должен знать, что правильно проводимая длительная тренировка является обязательным элементом терапии и большое значение в развитии атеросклероза имеет курение [69]. Никотин стимулирует мозговое вещество надпочечников, вызывая секрецию катехоламинов, что приводит, среди прочего, к вазоконстрикции, повышению периферического сосудистого сопротивления и снижению уровня холестерина ЛПВП («хорошего»). В зависимости от фильтра количество никотина и смолистых компонентов в сигаретах может различаться, но все же наибольшее повреждающее действие на сосудистый эндотелий оказывает окись углерода, образующаяся при сгорании табака.Его количество, образующееся при курении, всегда одинаково, независимо от того, «легкие» или «крепкие» сигареты. Риск развития атеросклероза увеличивается с увеличением количества выкуриваемых сигарет и продолжительности курения. Простое прекращение курения может привести к увеличению расстояния до хромоты на целых 40% [70]. Внедрение правильной диеты является важным мероприятием, которое необходимо проводить пациентам с ЗПА. Наиболее важной целью режима питания является снижение уровня холестерина, особенно холестерина ЛПНП.Ограничение потребления насыщенных жирных кислот, особенно содержащихся в молочных и мясных продуктах, является одной из профилактических мер для снижения уровня ЛПНП и триглицеридов и повышения уровня ЛПВП. При этом рекомендуется потребление растительных масел, богатых ненасыщенными жирными кислотами. Примерами являются рапсовое масло, подсолнечное или соевое масло, богатое омега-6 жирными кислотами, а также льняное и ореховое масло с высоким содержанием омега-3 [6]. Еще одной профилактической мерой является добавка оксида азота. Этого можно добиться за счет потребления продуктов, богатых нитратами, которые затем восстанавливаются до оксида азота in vivo .Популярным продуктом, богатым нитратами, является свекольный сок. Можно предположить, что сочетание приема свекольного сока и тренировок с ходьбой принесет наибольшую пользу пациентам с ЗПА [71].

    Диабет является важным фактором риска развития и прогрессирования ЗПА. Среди больных диабетом перемежающаяся хромота встречается в 4 раза чаще, тогда как гангрена и ампутация конечностей вследствие периферического атеросклероза встречаются в 15 раз чаще, чем у лиц без диабета [64, 72].Поэтому у этих больных, кроме поддержания уровня глюкозы в крови в рекомендуемых пределах и применения индивидуально подобранных физических упражнений, необходимо обучение. Он включает в себя регулярный осмотр и гигиену стоп, правильную стрижку ногтей на ногах, ношение соответствующей обуви, стелек и носков, а также избежание механических и термических травм [73].

    5. Выводы

    ЗПА является системным заболеванием. Симптоматическая ЗПА не только представляет опасность ишемии конечности, но, прежде всего, является важным прогностическим фактором общих сердечно-сосудистых осложнений.Реабилитация больных с перемежающейся хромотой должна представлять собой комплексное, длительное мероприятие, начатое с момента постановки диагноза. Он должен быть индивидуально подобран в соответствии с возможностями пациента. Обученный и мотивированный пациент имеет шанс улучшить как качество жизни, так и ее продолжительность, поэтому обучение пациентов с ЗПА чрезвычайно важно. Эффективное обучение должны проводить не только ангиологи или сосудистые хирурги, но и физиотерапевты и медсестры.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

    ЗПА (заболевание периферических артерий) —

    Заболевание периферических артерий (ЗПА) относится к артериальному заболеванию, возникающему за пределами сердца или головного мозга. При ЗПА артерии сужаются или блокируются, как правило, в результате атеросклероза или бляшек. Чаще всего поражаются артерии ног.

    Ультразвуковое исследование сосудов, ультразвуковая допплерография, катетерная ангиография, КТ-ангиография (КТА) или МР-ангиография (МРА) могут использоваться для оценки вашего состояния.Ваш врач может порекомендовать определенные изменения образа жизни для лечения вашего состояния. Шунтирование или интервенционные процедуры, такие как ангиопластика, катетерный тромболизис или атерэктомия, могут использоваться для улучшения кровотока.

    Что такое заболевание периферических артерий (ЗПА)?

    Заболевание периферических артерий, или ЗПА, относится к артериальному заболеванию, возникающему за пределами сердца или головного мозга. При ЗПА артерии, несущие насыщенную кислородом кровь по всему телу, сужаются или даже блокируются, обычно в результате атеросклероза или бляшек.ЗПА чаще всего поражает артерии ног, но также может поражать артерии, несущие кровь к голове, рукам, почкам и желудочно-кишечному тракту (ЖКТ).

    Многие люди с ЗПА имеют легкие симптомы или не имеют их вовсе; другие испытывают периодическую хромоту или боль в ногах при ходьбе. Тяжесть перемежающейся хромоты варьируется от легкой до изнурительной. Другие симптомы ЗПА включают незаживающие раны или язвы и постоянный холод в стопах и голенях.

    Факторами риска ЗПА являются диабет, курение, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление.Большинство случаев встречается у людей старше 50 лет.

    к началу страницы

    Как диагностируется и оценивается заболевание периферических артерий?

    Для диагностики ЗПА можно использовать несколько тестов визуализации:

    • УЗИ сосудов . В этом исследовании звуковые волны используются для создания изображений артерий и обнаружения закупорок.
    • Ультразвуковая допплерография: Ультразвуковая допплерография — это специальный ультразвуковой метод, который может помочь обнаружить области ограниченного кровотока через артерию.
    • Катетерная ангиография : Это минимально инвазивное визуализирующее исследование основано на использовании контрастного вещества и рентгеновских лучей для визуализации кровотока в артериях ног и выявления любых возможных закупорок. Контрастное вещество вводят через трубку или катетер, который обычно вводят через кровеносный сосуд в паху. Дополнительную информацию о рентгеновских снимках см. на странице «Безопасность при рентгенографии и КТ».
    • КТ-ангиография (КТА) : КТ-ангиография использует компьютерный томограф для получения подробных изображений артерий в брюшной полости, тазу и ногах.Этот тест особенно полезен для пациентов с кардиостимуляторами или стентами. Дополнительную информацию о КТ см. на странице безопасности при рентгенографии и КТ.
    • МР-ангиография (МРА) : МР-ангиография — это неинвазивный тест, который дает информацию, аналогичную данным КТ, без ионизирующего излучения. Дополнительную информацию о МРТ см. на странице безопасности МРТ.

    к началу страницы

    Как лечится заболевание периферических артерий?

    Изменения образа жизни, такие как изменение диеты, физические упражнения и отказ от курения, часто являются первым выбором для пациентов с ЗПА на ранней стадии.Для восстановления кровотока могут потребоваться другие вмешательства:

    • Ангиопластика. При проведении ангиопластики интервенционный рентгенолог вводит катетер через кровеносный сосуд в пораженную артерию и надувает небольшой баллон, чтобы вновь открыть ее. В некоторых случаях требуется установка стента, чтобы артерия оставалась открытой. Стенты представляют собой расширяемые баллоном или саморасширяющиеся металлические каркасы, которые после имплантации остаются в кровеносном сосуде навсегда.
    • Шунтирование: Хирурги проводят шунтирование, пересаживая сосуд из другой части тела или используя синтетический трансплантат из ткани, позволяя крови течь или обходя заблокированную или суженную артерию.
    • Катетер-направленный тромболизис : При этом минимально инвазивном лечении интервенционный радиолог использует катетер, чтобы добраться до места закупорки, и вводит лекарство для растворения кровяного сгустка. Обычно для этого требуется ночная инфузия.
    • Атерэктомия: Эта минимально инвазивная процедура использует катетер для доступа к месту закупорки. Там для удаления артериальной бляшки используется небольшое лезвие или лазер. Катетер захватывает собранный налет в камеру на кончике.Процесс можно повторить для лечения дополнительного налета.

    к началу страницы

    Какой тест, процедура или лечение лучше всего подходят для меня?

    к началу страницы

    Эта страница была проверена 08 февраля 2021 г.

    Руководство AHA/ACC по лечению заболеваний периферических артерий нижних конечностей

    В настоящем Руководстве по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей (ЗПА) необходимо помнить следующее: е.например, сахарный диабет, любое курение в анамнезе, гиперлипидемия, артериальная гипертензия), ЗПА в семейном анамнезе или другие известные формы атеросклероза (например, коронарный или каротидный атеросклероз, почечный или мезентериальный атеросклероз, аневризмы брюшной аорты).

  • У пациентов с возможной ЗПА для установления диагноза рекомендуется измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в покое с сегментарным давлением и кривыми или без них. Показатели ЛПИ (более высокое значение каждого артериального давления в каждой конечности) классифицируются как ненормальные (ЛПИ ≤0.90), пограничный (ЛПИ 0,91-0,99), нормальный (ЛПИ 1,00-1,40) или несжимаемый (ЛПИ >1,40).
  • Пальце-плечевой индекс (ЧМТ) следует измерять для диагностики пациентов с подозрением на ЗПА, когда ЛПИ в покое >1,40. ЛПИ при нагрузке следует проводить у пациентов с несвязанными с нагрузкой симптомами в ногах и нормальным или пограничным ЛПИ в покое (0,90–1,40).
  • У пациентов с подозрением на критическую ишемию конечностей (КИК, например, боль в покое, незаживающую рану или гангрену) при артериальном давлении следует провести анатомическое исследование, такое как дуплексное ультразвуковое исследование, компьютерно-томографическую ангиографию, магнитно-резонансную ангиографию или инвазивную ангиографию. являются аномальными (ЛПИ или ЧМТ).
  • Пациентам с симптомами ЗПА следует начать антиагрегантную терапию (аспирин 75-325 мг в день или клопидогрел 75 мг в день) и терапию статинами, предпочтительно аторвастатин 80 мг в день. Также следует начать антигипертензивную терапию, отказ от курения и скоординированное лечение диабета.
  • Использование цилостазола может улучшить симптомы и увеличить дистанцию ​​ходьбы у пациентов с хромотой. Цилостазол противопоказан пациентам с застойной сердечной недостаточностью.Пентоксифиллин не эффективен для лечения хромоты.
  • Физические упражнения под наблюдением рекомендуются для улучшения функционального состояния и качества жизни, а также для уменьшения симптомов со стороны ног. Это следует обсудить до возможных вариантов лечения реваскуляризации. Структурированные программы упражнений по месту жительства или дома являются альтернативой контролируемым упражнениям для пациентов с хромотой.
  • Реваскуляризация является разумным вариантом лечения для пациентов с хромотой, ограничивающей образ жизни, и неадекватным ответом на медикаментозное лечение и физические упражнения.
  • Эндоваскулярное вмешательство эффективно у пациентов с ограничивающей образ жизни хромотой и гемодинамически значимым аорто-подвздошным окклюзионным заболеванием (класс I) или бедренно-подколенным заболеванием (класс IIa). Эндоваскулярные процедуры не следует выполнять у пациентов с ЗПА только для предотвращения прогрессирования КИНК (класс III: вред).
  • При проведении хирургической реваскуляризации рекомендуется шунтирование подколенной артерии аутовеной поверх материала протезного трансплантата.Шунтирование бедренно-большеберцовой артерии с использованием материала протезного трансплантата не следует использовать для лечения хромоты (Класс III: Вред). Хирургические процедуры не должны выполняться у пациентов с ЗПА только для предотвращения прогрессирования КИНК (класс III: вред).
  • У пациентов с CLI реваскуляризация должна быть выполнена, чтобы свести к минимуму потерю ткани. Оценка должна быть выполнена междисциплинарной бригадой помощи до ампутации. Эндоваскулярные или хирургические процедуры рекомендуются для установления непрерывного кровотока к стопе у пациентов с незаживающими ранами или гангреной.
  • Пациенты с острой ишемией конечностей (ALI) должны быть в экстренном порядке обследованы врачом, имеющим опыт оценки жизнеспособности конечностей и методов реваскуляризации. Визуализация не требуется, если клинические данные сильно указывают на ОПЛ. Вместо этого пациентам следует приступить к реваскуляризации и начать антикоагулянтную терапию. Если конечность признана необратимой, то должна быть выполнена ампутация.
  • Пациенты с ЗПА должны периодически наблюдаться для оценки сердечно-сосудистых факторов риска, симптомов со стороны конечностей, функционального состояния и ЛПИ.
  • Ключевые слова: Ключевые слова: Ключевые слова: Ага. Глюкоза, Критические заболевания, , Диагностическая визуализация , Диагностическая визуализация , Гидроксиметилглутарил-COA Редуктазовые ингибиторы, Гипербарическая оксигенация, Гиперлипидемия, Гиперлицидемия, Гипертония, Гипертония, Гипертония, Ischemia, Стиль жизни, Limub Salvage, Нижняя конечности, 9 0253 Магнитно-резонансная ангиография, Массовый скрининг, Массовая активность, Многодинер, Multiedetected Computed Tomography, Revasasulation MiOCardial, Команда по уходу за пациентами, Периферическая артериальная болезнь, Периферийные сосудистые заболевания, ингибиторы агрегатов Первичная профилактика, качество жизни, качество жизни, поведение поведения, Табак, УЗИ, Сосудистые заболевания, Раны и травмы


    < Вернуться к списку

    Заболевания периферических сосудов и медикаментозное лечение

    Что такое заболевание периферических сосудов?

    Заболевание периферических сосудов (ЗПС), также называемое заболеванием периферических артерий (ЗПА), определяется как хроническое атеросклеротическое окклюзионное заболевание нижних конечностей.ЗПА — это медленное и прогрессирующее нарушение кровообращения, при котором суженные или закупоренные кровеносные сосуды вне сердца не могут доставлять достаточное количество кислорода и питательных веществ в тело, как правило, в ноги. В наиболее тяжелой форме, если ее не лечить, ЗПА может вызвать хронические раны на конечностях.

    Атеросклероз вызывается сужением или закупоркой кровеносного сосуда из-за накопления бляшек в этом сосуде. ЗПА является результатом атеросклероза артерий за пределами сердца и головного мозга. Органы, снабжаемые этими сосудами, такие как ноги, могут не получать достаточного притока крови для нормального функционирования.

    Джонатан Р. Томпсон, MD

     

    Каковы симптомы?

    Большинство людей с ЗПА не проявляют явных симптомов (бессимптомно). Наиболее частым симптомом является боль в ногах при ходьбе, которая уменьшается в покое (перемежающаяся хромота). У небольшой части пациентов (менее 10 процентов) может развиться хроническая угрожающая ишемия конечностей (CLTI), которая представляет собой постоянную боль в ногах или раны (обычно на пальцах ног), которые не заживают.

    Как диагностируется PVD?

    PVD диагностируется с помощью всестороннего сбора анамнеза и физического осмотра.Кроме того, проводятся простые тесты артериального давления на руках и ногах, известные как артериальный b-плечевой индекс (ABI).

    Симптомы, указывающие на PVD:

    • Боль в ягодицах, бедрах, бедрах или икрах при ходьбе (облегчающаяся в покое)
    • Развитие раны на пальцах ног, которая не заживает, или сильная боль в ногах все время

    Наибольший риск заболевания на самом деле связан с его связью с сердечными заболеваниями и риском сердечного приступа, инсульта или смерти.Если у пациентов атеросклероз артерий ног, у них, вероятно, имеется атеросклероз сосудов, снабжающих сердце и головной мозг. Однако лечение ЗПА не обязательно снизит риск сердечных заболеваний. Для пациентов с ЗПА без симптомов риск прогрессирования до перемежающейся хромоты (боль при ходьбе, уменьшающаяся в покое) составляет 7 процентов в течение пяти лет. Риск перехода от перемежающейся хромоты к угрожающей ишемии конечностей составляет 21 процент в течение пяти лет.

    Каковы факторы риска?

    • Возраст (затрагивает до 25 процентов пациентов в возрасте 80 лет и старше)
    • Диабет
    • Курение (в прошлом или настоящем)
    • Болезнь почек
    • Семейный анамнез ЗПА или известный анамнез сердечных заболеваний (другое известное атеросклеротическое заболевание)

    Медикаментозная терапия для лечения ЗОСТ

    Подобно сердечным заболеваниям, ЗОСТ накапливается в течение многих лет.Целью эффективного лечения является уменьшение симптомов и заживление ран, если таковые имеются. Чтобы предотвратить прогрессирование заболевания, самое лучшее, что можно сделать для тех пациентов, которые курят, — это бросить курить.

    По назначению врача прием антиагрегантов (например, аспирина) и статинов (обычно применяемых при повышенном уровне холестерина) также может помочь стабилизировать заболевание. Цилостазол (также известный как плетал) может улучшить дистанцию ​​ходьбы у многих пациентов с хромотой, а иногда даже устранить симптомы.Только пациенты с достаточно сильным сердцем должны принимать это лекарство.

    Наконец, регулярные физические упражнения (30 минут ходьбы каждый день) уменьшат симптомы у пациентов с хромотой. В дополнение к уменьшению симптомов упражнения отлично подходят для здоровья сердца. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом перед началом нового режима упражнений.

    Пациентам, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной, также предлагается хирургическое лечение. Эти процедуры могут быть минимально инвазивными или, в некоторых случаях, более крупными открытыми операциями.

    Полезные изменения образа жизни 

    • Бросить курить
    • Соблюдайте сбалансированную диету с низким содержанием жиров, холестерина и натрия  
    • Занимайтесь физическими упражнениями не менее 30 минут в день

    Медицинский сосудистый центр Небраски занимается диагностикой, лечением и лечением заболеваний системы кровообращения, таких как ЗОСТ. Узнайте больше о нашем подходе к лечению ЗПА, сосудистых услугах и о том, как пройти обследование, чтобы узнать, чем мы можем помочь.
     

    Лечение заболеваний периферических артерий

    Заболевание периферических артерий (PAD), также известное как заболевание периферических сосудов, возникает, когда кровеносные сосуды сужаются и ограничивают кровоснабжение периферических конечностей и органов тела.Это сужение просвета кровеносных сосудов (пространства внутри вены или артерии) приводит к недостаточному снабжению кислородом и питанием периферических областей. Это может привести к ишемии (снижению кровотока) и повреждению органов. ЗПА повышает риск инсульта и сердечного приступа. Конечности чаще всего поражаются заболеванием периферических артерий, при этом ноги поражаются в восемь раз чаще, чем руки.

    Заболеваемость и распространенность ЗПА

    По оценкам, 8,5 миллиона человек в США страдают заболеванием периферических артерий.В частности, этому заболеванию подвержены люди старше 50 лет. Являясь одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, ЗПА в 2017 году поразила 118 миллионов человек во всем мире.

    Смертность, связанная с ЗПА, увеличилась на 57,8% за десятилетие, что привело к 70 200 смертей во всем мире в 2017 г. по сравнению с 45 087 смертельными исходами в 2007 г. Два основных фактора ответственны за высокий уровень смертности от ЗПА: отсутствие программ скрининга и бессимптомное течение болезни. течения болезни.

    Патология периферических артерий

    Постепенное сужение просвета кровеносных сосудов лишает периферические ткани снабжения их питательными веществами и кислородом, что способствует ишемическому повреждению тканей.Ишемия ткани высвобождает VEGF (фактор роста эндотелия сосудов, сигнальный белок), чтобы начать формирование новых кровеносных сосудов (так называемый ангиогенез), что помогает компенсировать уменьшение притока крови к ишемизированной ткани. Это, в частности, восстанавливает кровоснабжение зоны ишемии и снижает тяжесть заболевания.

    Как правило, внутренняя часть вены или артерии должна быть заблокирована более чем на 70%, прежде чем появятся симптомы. В то время как собственный процесс компенсации в организме может уменьшить тяжесть симптомов ниже 70% закупорки, повреждение тканей все же происходит, если:

    • Физическая нагрузка у обычно бессимптомного пациента приводит к перенапряжению крови, что приводит к ишемии.
    • Происходит разрыв бляшки (жирового отложения), приводящий к угрожающим конечностям последствиям.
    • Эмбол (подвижная бляшка) закупоривает уже стенозированный сосуд, что приводит к внезапной и полной окклюзии кровеносного сосуда.

    PAD Факторы риска

    Болезнь периферических артерий имеет общие факторы риска с болезнью коронарных артерий (ИБС или ишемической болезнью сердца). Факторы риска включают:

    Атеросклероз

    Атеросклероз является причиной 90% сужений кровеносных сосудов (артериальный стеноз) или их закупорки (окклюзии).Атерома, липкая жировая ткань, которая скапливается на внутренней поверхности артерий, делает кровеносные сосуды твердыми и жесткими. По прошествии длительного времени жировая бляшка становится частью стенки сосуда или может смещаться из более крупных артерий в более мелкие артерии. Это явление называется эмболией.

    Гипертония

    Нормальное артериальное давление необходимо для здоровья сердечно-сосудистой системы. Повышенное артериальное давление утолщает мышечный слой артерий, заставляя их затвердевать и становиться неприспособленными к изменениям артериального давления.Эта неэластичность сужает просвет артерии и приводит к заболеванию периферических артерий.

    Диабет

    Около 5-10% людей с ЗПА являются диабетиками. Люди, страдающие диабетом, имеют проблемы с использованием сахара в крови для выработки энергии, необходимой для расщепления жировых отложений. Это делает их уязвимыми для множества заболеваний из-за высокого уровня циркулирующего сахара, триглицеридов и других жиров.

    Курение

    Курение сигарет, модифицируемый фактор риска ЗПА, вызывает больше случаев заболевания периферических артерий, чем ишемической болезни сердца.Курение вызывает эндотелиальную дисфункцию, нарушает коагуляцию и влияет на функцию тромбоцитов, что увеличивает риск ЗПА в 7 раз.

    Клинические проявления хронической ЗПА

    Хроническая артериальная окклюзия имеет широкий спектр проявлений, но делится на 3 прогрессивно тяжелых категории:

    1. Бессимптомное заболевание (симптомы не ощущаются)
    2. Перемежающаяся хромота
    3. Критическая ишемия конечностей

    Признаки и симптомы различаются в зависимости от категории и других факторов, таких как место и начало окклюзии, размер артерии и площадь, которую она кровоснабжает.Поскольку при ЗПА чаще всего поражаются нижние конечности, мы обсудим фазы симптомов для них ниже.

    Перемежающаяся хромота

    Физические нагрузки, такие как ходьба или бег, могут вызывать боль или усталость в мышцах нижних конечностей. Расстояние между первым шагом, когда боль обычно отсутствует, и началом боли называется расстоянием перемежающейся хромоты. Он представляет собой меру тяжести заболевания.

    Критическая ишемия конечностей

    По сравнению с перемежающейся хромотой, вызванной окклюзией отдельных сосудов и частично или полностью компенсируемой коллатеральным кровотоком, критическая ишемия конечностей вызывается множественными поражениями, поражающими различные сегменты артерий, расположенных ниже голени.

    Ишемическая боль в покое

    Боль в покое обычно развивается в переднем отделе стопы и обычно усиливается ночью. Это происходит из-за снижения кровообращения в коже и подкожной клетчатке, поскольку артериальное давление и сердечный выброс ниже ночью, а лежание изменяет воздействие силы тяжести на конечности. Когда боль будит пациента ночью, ее можно облегчить, свесив конечность с кровати. На этом этапе заболевания даже незначительная травма стопы часто не заживает, что приводит к язвам, гангрене и потере конечности.

    Незаживающие язвы

    У пациентов с ЗПА могут быть болезненные незаживающие язвы в дистальных отделах стопы и пальцев ног.

    Если у вас или у вашего близкого незаживающая рана, пожалуйста, свяжитесь с American Endovassandation & Amputation Prevention сегодня, чтобы записаться на консультацию.

    Гангрена

    Потеря кровоснабжения со временем приводит к отмиранию тканей и гангрене.

    Другие симптомы

    Эректильная дисфункция также может быть следствием ЗПА.Вовлечение обеих подчревных артерий может способствовать импотенции и уменьшению количества сперматозоидов.

    В условиях легкой ишемии сенсорная функция остается неповрежденной в странах с ЗПА. У пациентов с тяжелой ишемией может возникнуть потеря чувствительности. В целом, если у пациентов наблюдается изолированная потеря чувствительности или ощущение покалывания в пальцах ног, у них более вероятно наличие периферической нейропатии.

    Признаки хронической ЗПА нижних конечностей

    Лодыжечно-плечевой индекс давления (ABPI)

    Лодыжечно-плечевой индекс давления представляет собой отношение кровяного давления в лодыжке к давлению в руке.У здоровых людей это давление одинаковое, при значении ABPI 1 или выше. При хронической ЗПА нижних конечностей артериальное давление в области голеностопного сустава снижено по сравнению с артериальным давлением в руке.

    У людей с перемежающейся хромотой ABPI обычно составляет 0,5–0,9, а при критической ишемии конечностей ABPI составляет менее 0,5. Значение менее 0,3 указывает на неизбежный некроз и гангрену ткани.

    Температура

    Ишемизированная конечность обычно холодная, но в некоторых случаях может быть теплой, если ишемия легкая.

    Толерантность к физическим нагрузкам

    Частота пульса увеличивается в ответ на физическую нагрузку у здоровых людей. У пациентов с ЗПА пульс может исчезнуть при физической нагрузке.

    Атрофия

    Хроническая ишемия мягких тканей может вызвать атрофию мышц, иннервируемых артерией, пораженной ЗПА.

    Покровные изменения

    Снижение притока крови к периферии вызывает выпадение волос, шелушение кожи и утолщение ногтей из-за замедления обмена кератина.

    Расследования

    Врачи работают не только над поиском причины ЗПА, но и над оценкой тяжести заболевания.

    Общие расследования

    Поскольку атеросклероз является наиболее распространенной причиной ЗПА, врач назначает анализ для изучения причинных факторов атеросклероза и поиска сопутствующих осложнений. К ним относятся:

    • Анализы крови для исключения анемии, диабета и почечной недостаточности.
    • Профили липидов для просмотра концентрации ЛПНП, холестерина и триглицеридов.
    • Количество тромбоцитов и профили коагуляции для проверки состояния гиперкоагуляции.
    • ЭКГ/ЭКГ (трассировка сердца) и эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) для исключения каких-либо сердечных аномалий, которые могут усилить ЗПА с атероэмболическим событием.

    Специфические исследования используются для определения локализации и тяжести артериальной непроходимости. Они также помогают в планировании хирургического лечения, если заболевание имеет запущенное течение.

    Ультразвуковая допплерография

    Ультразвуковая допплерография, особый тип УЗИ, измеряет кровоток в сосудах.Ультразвуковая допплерография может использоваться только для проверки наличия кровотока в конечности. Он не может сказать, достаточен ли этот поток для обеспечения выживания пораженной ткани.

    Дуплексное сканирование

    Дуплексное сканирование, усовершенствованная форма ультразвуковой допплерографии, является золотым стандартом для исследования кровотока в сосудах. Хотя дуплексное сканирование дороже, чем ультразвуковая допплерография, оно дает очень точные цветные изображения кровотока.

    КТ-ангиография

    КТ-ангиограмма дает полную анатомическую дорожную карту артериальной системы, проверяя аномалии сосудистой стенки, анатомические поражения и проходимость (открытость) артерий.Во время КТ-ангиографии краситель вводится в вену и попадает в артерию ноги.

    Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) — еще один метод, при котором в артерию ноги вводят краситель и получают несколько изображений кровеносных сосудов.

    Лечение заболеваний периферических артерий

    Всем пациентам с атеросклеротическим поражением сосудов следует настоятельно рекомендовать соблюдать наилучшую медикаментозную терапию (BMT). Затем пациенты, которые не реагируют на ТКМ из-за несоблюдения режима лечения или запущенного заболевания, оцениваются для вмешательства.

    Другие вмешательства

    Варианты безоперационного минимально инвазивного лечения включают:

    Атерэктомия

    Эта процедура была разработана с учетом передовых достижений, включая технологии орбитальных, ротационных и алмазных поверхностей, а также лазер для удаления или модификации бляшек из закупоренных кровеносных сосудов. Катетер вводится через малоинвазивный разрез в артерии. Атерэктомия особенно полезна для лечения артерий или кровеносных сосудов, которые трудно обработать стентами.

    Ангиопластика

    Ангиопластика использует низкопрофильный катетер с надувным баллоном для расширения пораженной артерии. Баллон используется для расширения пораженной артерии, восстанавливая кровоток.

    Стент

    Множество различных имплантируемых устройств на металлической основе будет вставлено в артерию, чтобы обеспечить новый скелетный каркас для укрепления стенок и помочь ей оставаться открытой. Некоторые из стентов могут обладать способностью ускользать от лекарств, предотвращая свертывание крови и увеличивая продолжительность жизни.В определенных обстоятельствах некоторые стенты могут иметь тканую сетку или покрытую стенку для увеличения срока службы и прочности.

    Тромбэктомия

    Тромбэктомия используется для лечения тромбов, блокирующих кровоток. Процедура предполагает введение катетера через близлежащую артерию для выпаривания или извлечения сгустка.

    Резюме

    Лечение ЗПА значительно продвинулось за последние пять лет. Новые эндоваскулярные методы лечения и технологии могут значительно улучшить жизнь людей, страдающих ЗПА, и предотвратить прогрессирование этого заболевания.

    Американская эндоваскулярная хирургия может помочь.

    Наша приверженность минимально инвазивным нехирургическим процедурам ставит нас в авангарде новой волны эндоваскулярного лечения. Раннее вмешательство при заболевании периферических артерий может спасти конечность. Если вы или кто-то из ваших знакомых страдает от симптомов ЗПА, свяжитесь с нами сегодня для консультации.

     

    Ссылки

    Заболевания периферических артерий нижних конечностей

    Клиническая оценка пациентов с заболеванием периферических артерий

    Стенты с лекарственным покрытием: потенциальное применение при окклюзионной болезни периферических артерий

    Обзор патофизиологии и потенциальных биомаркеров заболевания периферических артерий

    Развивающееся лечение заболеваний периферических артерий с помощью руководящих указаний

    Заболевание периферических артерий: современный взгляд на заболевание, его диагностику и лечение

    Новые технологии лечения заболеваний периферических артерий  

    Болезнь периферических артерий

    Заболевания периферических артерий | Центр по уходу за старением

    Серена Дж.Скотт, доктор медицины, и Барри Д. Вайс, доктор медицины, Медицинский колледж, Аризонский университет,

    июнь 2017 г.

    СОВЕТЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЗАДУМОК У ПОЖИЛЫХ ВЗРОСЛЫХ

    • Рассмотреть диагноз заболевания периферических артерий (ЗПА) независимо от симптомов у пожилых людей с АГ, диабетом или курением в анамнезе.
    • Измерьте ЛПИ (см. Таблицу 2) для подтверждения диагноза ЗПА. История и физические данные недостаточно надежны, чтобы подтвердить или исключить диагноз.
    • Не забывайте, что ЗПА является признаком распространенного заболевания сосудов, в том числе коронарного и церебрального атеросклероза. Установите снижение факторов риска и лечение, чтобы снизить риск инфаркта миокарда и инсульта.

    Заболевание периферических артерий (ЗПА) нижних конечностей является частым проявлением атеросклероза. Он присутствует у 20% пожилых мужчин и женщин и, по оценкам, затрагивает более 200 миллионов человек во всем мире. Основными факторами риска ЗПА являются курение, артериальная гипертензия и диабет.ЗПА является серьезной проблемой у пожилых людей из-за ее распространенности, часто малозаметных симптомов и ее важности как маркера распространенного сосудистого заболевания. Пациенты с бессимптомной ЗПА имеют больший риск функционального ухудшения по сравнению с пациентами без ЗПА. Самое главное, выявление и лечение ЗПА может улучшить функциональное состояние и качество жизни человека.

    Наличие ЗПА в нижних конечностях свидетельствует о высокой вероятности того, что атеросклероз также присутствует в другом месте, особенно в коронарном и мозговом кровообращении.Действительно, инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт в 3 раза чаще встречаются у людей с ЗПА, даже у тех, у кого нет симптомов. Для пациентов с симптомами ЗПА риск смерти еще выше: 25-33% умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 5-летнего периода наблюдения.

    Заболевание периферических артерий часто остается нераспознанным. В то время как классическую перемежающуюся хромоту идентифицировать обычно несложно, только 20% людей с ЗПА имеют типичную хромоту в анамнезе, а у многих симптомы вообще отсутствуют.Обычные симптомы перемежающейся хромоты включают судороги в нижних конечностях при физической нагрузке, часто приводящие к хромоте, которые уменьшаются в покое. Часто у пожилых людей могут проявляться атипичные симптомы, которые легко спутать с другими распространенными медицинскими проблемами, такими как перечисленные в таблице 1.  

    Таблица 1. Условия, которые обычно путают с PAD

    По этой причине, несмотря на то, что рутинный скрининг ЗПА не рекомендуется, медицинские работники, тем не менее, должны быть готовы к ЗПА у пожилых людей, у которых есть какие-либо симптомы, которые могут свидетельствовать о ЗПА, особенно у тех, у кого в анамнезе курение, гипертония или диабет.

    Диагностика

    Результаты физикального обследования, такие как шумы, аномалии пульса, выпадение волос на пальцах ног и изменения походки, могут указывать на диагноз ЗПА, но не было обнаружено корреляции физикальных данных с наличием или отсутствием заболевания.

    Более точным подходом является измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) — простой тест, который можно проводить в обычной офисной практике. ЛПИ следует проводить у пациентов с высоким риском, даже если они бессимптомны.Надлежащий метод измерения ЛПИ представлен в таблице 2 и проиллюстрирован на рисунке 1. В таблице 3 рассматривается интерпретация данных ЛПИ. Измерение ЛПИ после тренировки (на беговой дорожке) также может иметь значение. В некоторых исследованиях были обнаружены аномальные результаты ЛПИ после нагрузки у пациентов с нормальным ЛПИ в покое, и такие результаты могут указывать на необходимость будущей операции по реваскуляризации.

    Таблица 2. Как измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
    1. Пациент лежит на спине
    2. Для измерения используйте манжету для измерения артериального давления и ручной допплерометр….
      —>Систолическое артериальное давление на правой руке и лодыжке в мм рт.ст.
      —>Систолическое артериальное давление на левой руке и лодыжке в мм рт.ст.
    3. Для измерения артериального давления на лодыжках измерьте давление как в тыльной, так и в задней большеберцовой артериях, и используйте более высокое из двух значений
    4. .
    5. Рассчитайте ЛПИ справа = максимальное систолическое давление на правой лодыжке/систолическое давление на руке
    6. Рассчитайте ЛПИ слева = максимальное систолическое давление на левой лодыжке/систолическое давление на руке

     

    Таблица 3.Интерпретация ABI

    0,90 или выше

    Обычный

    0,71 — 0,90

    Мягкая прокладка

    0,41 — 0,70

    Умеренная ПАД

    0,40 или ниже

    Тяжелая ЗПА

    Лечение

    Поскольку ЗПА является маркером распространенного атеросклероза, пациентам с ЗПА следует проводить вмешательства для снижения риска инфаркта миокарда и инсульта.Лица с симптомами ишемической болезни сердца должны пройти соответствующее обследование и лечение. Людям с симптомами ЗПА следует пройти специальное лечение (таблица 4), предназначенное для уменьшения тяжести их симптомов, улучшения передвижения и снижения риска критической ишемии, которая в конечном итоге может потребовать ампутации. Сообщалось, что на каждое снижение ЛПИ на 0,1 единицы частота ишемии, угрожающей конечности, увеличивается почти на 25%. Критическая ишемия особенно опасна для больных сахарным диабетом.Потеря конечностей нечаста (2%) у людей с ЗПА, но в 3 раза чаще встречается при наличии диабета. Низкий ЛПИ также был связан с когнитивными нарушениями, особенно у пациентов без гипертонии и диабета.

    Таблица 4. Обработка PAD

    Лечение

    Комментарий

    Поведенческий  

      Отказ от курения

      Упражнение на ходьбу

    Облегчает симптомы со стороны нижних конечностей и уменьшает сосудистые осложнения

    30-минутные сеансы не менее 3 раз в неделю улучшают симптомы в ногах

    Лекарства

      Антигипертензивные средства

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) предпочтительная цель = 130/80 мм рт.ст.

      Статины

    Целевой показатель ЛПНП <100 мг/дл, преимущество помимо гиполипидемического действия

      Антиагреганты

    Аспирин обычно является препаратом первой линии.
    Клопидогрел является альтернативой

      Цилостазол

    Вазодилататор с антитромбоцитарной активностью; улучшает симптомы в ногах; противопоказан при сердечной недостаточности

    Реваскуляризация

      Хирургия

    Критическая ишемия или симптомы, ограничивающие образ жизни, не реагирующие на вышеуказанное лечение

    Ангиопластика со стентированием или без него

    Те же показания, что и при хирургическом вмешательстве; обычно используется для короткосегментарных и односторонних поражений

    Ссылки и ресурсы

    • Хёбаус, Клеменс Роллер-Вирнсбергер, Регина Шернтанер, Герит-Хольгер и др.Заболевание периферических артерий и потеря физической функции: просто два старых друга. Атеросклероз. 2016; 257:246-47.
    • Хан Н.А., Рахим С.А., Ананд С.С., Симел Д.Л., Панджу А. Предсказывает ли клиническое обследование заболевание периферических артерий нижних конечностей. ДЖАМА. 2006 г.; 295:536-46.
    • Мюллер Д.К., Карлхайнц П. Установка стента в периферические сосуды. Медскейп. 2015.
    • Индекс болезней и состояний Национального института сердца, легких и крови (DCI). Заболевания периферических артерий, диагностика.
    • Рук Т.В. и др. Ведение пациентов с заболеванием периферических артерий: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации. Практические рекомендации. Рекомендации ACCF/AHA. JACC. 2013; 61:1555-1570.
    • Ван, Анксин и др. Низкий лодыжечно-плечевой индекс связан с когнитивными нарушениями: исследование APAC. Атеросклероз. 2016;255:90 — 5.. Белый С, Перемежающаяся хромота. N Eng J Med.