30Янв

Асцит брюшной полости это: Жидкость в брюшной полости — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

Содержание

Асцит: диагностика и лечение

Асцит – это патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Среди пациентов с асцитом большинство страдают циррозом и портальной гипертензией. Асцит, связанный со злокачественными новообразованиями, встречается гораздо реже: примерно у 7% пациентов. У некоторых пациентов отмечаются сразу две причины возникновения асцита — например, цирроз и перитонеальный карциноматоз (множественные метастазы по брюшине).


Почему развивается асцит?

Асцит, связанный с злокачественными новообразованиями, можно наблюдать при многих опухолях, включая злокачественные опухоли яичника, молочной железы, толстой кишки, легких, поджелудочной железы и печени. Лимфома также может быть осложнена асцитом.

Асциты обычно развиваются в условиях рецидивирующего или прогрессирующего рака. До развития асцита пациенты могут иметь метастатическое поражение брюшины или печени, увеличенные внутрибрюшные лимфатические узлы или большой объем опухоли

Происхождение первичной опухоли оказывает влияние на развитие асцита.

  • Злокачественные опухоли яичника и мочевого пузыря, а также перитонеальная мезотелиома, как правило, вызывают карциноматоз брюшины. В таких случаях накопление жидкости является результатом блокирования дренирующих лимфатических каналов и повышенной проницаемости сосудов.

  • Рак толстой кишки, желудка, груди, поджелудочной железы и легких может вызвать карциноматоз брюшины и / или массивные метастазы в печени, что приводит к асциту либо из-за опухолевых клеток, продуцирующих жидкость в брюшной полости, из-за обструкции / сжатия портальных вен, приводящих к портальной гипертензии, или печеночной недостаточности.

  • Лимфомы могут вызывать обструкцию лимфатических узлов с накоплением асцита, или симптоматические серозные выпоты.

Асцит при опухолях печени

Асцит у пациентов с заболеванием печени обычно обусловлен гепатоцеллюлярной карциномой, а не метастазами в печени. Развитие асцита может быть первым признаком первичной гепатоцеллюлярной карциномы печени.

Четыре наиболее распространенных варианта развития асцита, связанных с гепатоцеллюлярной карциномой печени:

  • у пациентов с хроническим гепатитом B, приобретенных в младенчестве или детстве,

  • у пациентов с безалкогольной жировой болезнью печени,

  • у пациентов с хроническим гепатитом C,

  • у пациентов с алкогольным циррозом.

В этих условиях асцит часто развивается, когда объем опухоли увеличивается до такой степени, что он замещает критическую часть функциональной массы печени или приводит к тромбозу воротной вены.

Симптомы асцита

Пациенты часто обращаются за медицинской помощью из-за боли в животе, одышки или быстрого насыщения, нередко развивается отек ног. Боль в животе может быть вызвана комбинацией факторов, включая инвазию нервов опухолью, растяжение капсулы печени или у пациентов с большим асцитом — растяжением брюшной стенки. Поскольку асцит обычно развивается в условиях большой массы опухоли, пациенты обычно теряют вес до развития асцита (несмотря на добавленный вес от самой асцитической жидкости).

Диагностика асцита

Диагноз асцита, связанного с злокачественными новообразованиями, основывается на клинических проявлениях, методах визуализации, пункции и анализе асцитической жидкости.

Пациенты с установленным онкологическим диагнозом, у которых развивается асцит, часто не требуют обширного обследования. Поскольку развитие асцита, связанного с злокачественными новообразованиями, является плохим прогностическим признаком, диагностический подход должен быть сосредоточен на быстрой оценке и эвакуации асцита, при этом лечение нацелено на улучшение качества жизни пациента. С другой стороны, наличие асцита у женщины с эпителиальным раком яичников не обязательно связано с очень плохим прогнозом.

Физикальное обследование позволяет приблизительно определить уровень накопления асцита.Пациенты с подозрением на асцит, связанный со злокачественными новообразованиями, должны пройти обследование, чтобы подтвердить присутствие асцита. Обследование начинается с УЗИ органов брюшной полости,  по необходимости подключается КТ или МРТ исследование органов брюшной полости.

Лапароцентез (прокол брюшиной стенки ) с соответствующим анализом асцитической жидкости — наиболее эффективный способ подтвердить наличие асцита, диагностировать его причину и определить, инфицирована ли жидкость и есть ли в ней злокачественные клетки.

Лечение асцита

Основным методом лечения карциноматоза брюшины является терапевтический лапароцентез (эвакуация жидкости из брюшной полости). Исключение составляет асцит при раке яичников. Пациентам, которые не переносят повторяющиеся лапароцентезы, можно рекомендовать установку перитонеальных портов и катетеров. Пациентам с портальной гипертензией (с массивными метастазами в печени, циррозом с гепатоцеллюлярной карциномой или злокачественным синдромом Бадд-Киари) могут быть назначены диуретики (лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование).

У пациентов с асцитом при раке яичников варианты лечения включают циторедуктивную операцию (удаление возможно большего объема опухоли и метастазов) и химиотерапию.

В Институте онкологии EMС по адресу Москва, ул. Щепкина, оказывается комплексная помощь пациентам с асцитом по современным международным стандартам. Асцит можно эвакуировать как в условиях стационара, так и амбулаторно. Иногда, в сложных случаях, при плохой переносимости манипуляции или по желанию пациент может быть госпитализирован.

Госпитализация в ЕМС может быть и экстренной – 24 часа в сутки дежурные хирурги готовы оказать помощь в эвакуации асцита.

Брюшная водянка — это… Что такое Брюшная водянка?

Асцит (греч. askites, от askos — мех для хранения жидкости), брюшная водянка — скопление свободной жидкости в брюшной полости. Количество её может достигать 25 л.

Асцит — это состояние, при котором в брюшной полости появляется свободная жидкость в больших количествах.

Асцит является следствием цирроза печени в 75 %; злокачественных новообразований — в 10 %; сердечной недостаточности в 5 % случаев.

В клинической картине у пациентов отмечается вздутие живота и прогрессирующее нарастание веса.

Диагноз основывается на результатах физикального и визуализирующих (рентгенологических, ультразвуковых) методов исследования.

Лечение заключается в назначении бессолевой диеты, диуретиков. Больным может производиться терапевтический лапароцентез, выполняются хирургические вмешательства. Пациенты с асцитом — кандидаты на трансплантацию печени.

Наиболее частым осложнением асцита является спонтанный бактериальный перитонит. Он возникает при инфицировании асцитической жидкости, которое в 90 % случаев происходит спонтанно. У больных появляются боли в животе, повышается температура тела.

Классификация асцита

Асцит классифицируется в зависимости от количества жидкости, наличия инфицирования асцитической жидкости и варианту ответа на медикаментозную терапию.


1.По количеству жидкости в брюшной полости:

-Небольшое количество жидкости.

-Умеренное количество жидкости.

-Значительное количество жидкости (напряженный, массивный асцит).

2.По инфицированности содержимого:

-Стерильное содержимое.

-Инфицированное содержимое.

-Спонтанный бактериальный перитонит.

3.По варианту ответа на медикаментозную терапию:

-Асцит поддающийся медикаментозной терапии.

-Рефрактерный асцит, который не может быть устранен, или ранний рецидив которого не может быть адекватно предотвращен лечением.

Признаки асцита

При большом асците живот равномерно увеличен, вздут, кожа его натянута, блестит; на ней видны расширенные вены. Часто наблюдается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца. При скоплении незначительного количества жидкости в горизонтальном положении больного уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий живот»).

Причины асцита

Асцит — местное проявление общих расстройств кровообращения при болезнях сердца или результат застоя крови в брюшной полости вследствие затруднения её оттока.

Лечение

Устранение основной болезни; для облегчения состояния больного назначают мочегонные средства, прибегают также к проколу брюшной стенки и выпусканию жидкости.

Ссылки

Асцит и спонтанный бактериальный перитонит

Wikimedia Foundation. 2010.

Лечение асцита рядом со мной

Что такое асцит?

Асцит — это состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость. Обычно это заболевание печени, цирроз печени. У людей с циррозом печень не функционирует нормально. Это снижение функции печени сочетается с портальная гипертензия вызвать асцит.

Общие симптомы асцита включают:

  • Большой живот.
  • Быстрое увеличение веса.
  • Отек лодыжек.
  • Проблемы с пищеварением, такие как вздутие живота, запор и потеря аппетита.
  • Боль в спине.
  • Сбивчивое дыхание.
  • Усталость.

Как диагностируется асцит?

Если ваш врач подозревает, что у вас асцит, он или она проведет медицинский осмотр, а также поговорит с вами о вашей истории болезни и ваших симптомах. Для диагностики могут потребоваться дополнительные тесты, такие как анализы крови или УЗИ, компьютерная томография или парацентез.

Варианты лечения асцита

Для лечения асцита первым шагом будет ограничение потребления натрия. Для пациентов с этим заболеванием рекомендуется, чтобы потребление натрия составляло менее 2,000-4,000 миллиграммов в день. Также может потребоваться прием мочегонных препаратов (диуретиков), чтобы вывести избыток натрия и жидкости из организма. Мы также советуем вам ограничить использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и потребление алкоголя.

В случаях, когда диеты с низким содержанием натрия и мочегонных таблеток недостаточно для облегчения симптомов, могут потребоваться другие методы лечения. К ним могут относиться:

Парацентез: В брюшную полость вводят иглу для удаления лишней жидкости.

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS): Проволочную сетку вводят в вену в печени. При надувании эта сетка образует канал в обход печени. Этот вариант может понадобиться, если ваш асцит не реагирует на другие методы лечения или вы не являетесь кандидатом на трансплантацию печени.

Пересадка печени: Если у вас тяжелый цирроз, может потребоваться пересадка печени.

Ваша команда GI Южного Денвера

Для получения дополнительной информации об асците, пожалуйста, не стесняйтесь обращаться в South Denver GI сегодня. Мы будем рады назначить встречу с одним из наших квалифицированных медицинских работников.


Просмотреть всех наших поставщиков

Свяжитесь с нами сегодня

Вы испытываете симптомы асцита и ищете быстрое, профессиональное лечение? Если это так, свяжитесь с South Denver GI сегодня, чтобы назначить встречу.

Свяжитесь с нами

возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований

Согласно классификации МКБ 10, асцит брюшной полости кодируется как R18. Под этими символами скрывается патологическое вторичное состояние накопления в области брюшины жидких выделений – экссудата, транссудата. Состояние сопровождается увеличением габаритов живота. Человек страдает болями, нарушается дыхание, возникает ощущение тяжести. Возможны иные неприятные состояния, вызванные скоплением жидкости. Врачи иногда называют патологию брюшной водянкой.

Общая информация

Из медицинских исследований известно, что причинами асцита брюшной полости у женщин, мужчин могут стать разнообразные патологические состояния. Иногда накопление жидкости объясняется гинекологическими нарушениями, гастроэнтерологическими сбоями. Возможная причина – болезни мочевыделительной и репродуктивной систем, сердца и связанных с ним участков организма. Иногда асцит объясняется нарушением функционирования лимфатической системы. Спровоцировать его могут онкологические болезни. Состояние не принадлежит к числу самостоятельных и лишь является симптомом некоторой болезни, нарушения функциональности структур и органов.

Накопление жидкости в брюшной полости (асцит) наблюдается только при тяжелых патологических состояниях. Легкое заболевание не может вызвать подобное нарушение. Возникновение асцита свидетельствует об угрозе жизни пациента. Отсутствие адекватного лечения сопряжено с риском летального исхода.

Актуальность вопроса

Как показали специализированные исследования, чаще всего причиной возникновения асцита брюшной полости становятся заболевания печени. В среднем на такие первоисточники приходится до 70 % всех выявленных брюшных водянок. Особенно свойственно это совершеннолетним пациентам. Приблизительно каждый десятый больной страдает асцитом по причине онкологического заболевания, еще в два раза реже состояние обнаруживают на фоне нарушения работы сердца. Среди пациентов несовершеннолетней возрастной группы брюшная водянка чаще встречается у лиц, страдающих почечными болезнями.

Исследование зарегистрированных случаев показало, что в брюшной полости при водянке может накопиться до 25 литров жидких выделений.

Что провоцирует?

Безусловно, многих интересует, каковы принципы лечения, причины асцита брюшной полости, в чем опасность состояния и какими могут быть прогнозы для больного. Врачи заверяют: причин патологического состояния крайне много, и очень сложно перечислить все, что может спровоцировать водянку. В любом из случаев асцит указывает на серьезную патологию. Полость представляет собой замкнутое пространство. Человеческий организм устроен таким образом, чтобы в этой его части не накапливались излишки жидкости – здесь располагаются жизненно важные органы и нет места для каких-либо выделений. В норме брюшина – область локализации печени, ЖКТ, селезенки и некоторых других органов.

В брюшине выделяют два слоя тканей. Снаружи располагается оболочка, закрепленная к стенке живота, а внутренняя соседствует с органами. Листы отделены друг от друга небольшим объемом жидкости, формирующейся из-за функционирования кровеносной, лимфатической системы. Правда, при этом асцит брюшной полости у женщин, мужчин, детей не наблюдается – скопления не происходит, все выделяющееся в скором времени рассасывается через капиллярную сетку. Малые объемы вещества, расположенные между листами, обеспечивают подвижность кишечных петель и иных органов, расположенных внутри брюшины. Избыток выделений наблюдается, если нарушается всасывание или вещество генерируется в слишком большом объеме; нарушается барьерная функция какой-либо зоны.

Старт патологии

Возможная причина асцита брюшной полости – печеночный цирроз. Среди прочих именно она встречается наиболее часто. Состояние могут вызвать и другие патологии органа, включая область разрастания атипичных клеток, заболевание Бадда-Киари. Нередко цирроз сопровождается стеатоз, гепатит. Проблема возможна на фоне употребления токсичных для печени препаратов. Нередко патология сопровождает пристрастие к спиртному. Общее для всех состояний – механизм развития, начинающийся с гибели клеточных структур органа. Вместо них, формируется рубцовая ткань. Это приводит к гипертрофии печени, нарушению работы воротной вены. Следствием становится асцит.

На фоне патологических состояний возможно падение онкотического давления. Это создает условия, в которых жидкость без труда просачивается в брюшную полость в избыточных количествах. Печеночные клетки не могут генерировать альбумины, плазменные белки, а это ухудшает состояние больного. Такая причина асцита брюшной полости усугубляется рефлексами, инициируемыми в организме как попытка устранить недостаточность работы печени.

Болеет сердце

Возможная причина асцита брюшной полости – кардиопроблемы. Спровоцировать явление может недостаточность работы сердца, воспалительный процесс в перикарде. Недостаточность развивается на фоне большей части серьезных сердечных патологий. Асцит формируется по причине разрастания мышцы сердца. Орган не может перекачивать кровь в объемах, необходимых для нормальной работы организма. Жидкость накапливается в сосудистой системе, и особенно процесс заметны в полой вене. Повышенное давление приводит к просачиванию из кровеносного русла сквозь сосудистые стенки.

Перикардит инициирует сходные процессы, но особенностью состояния будет очаг воспаления во внешней сердечной оболочке. При этом участок не пропускает кровь в нормальном режиме. Нарушается работа вен, следствием становится накопление жидкости в области брюшины.

Почечные нарушения

Могут стать причиной асцита брюшной полости заболевания, затрагивающие почки. Как правило, это связано с хронической недостаточностью работы органа – осложнением большинства серьезных болезней. Развиться асцит может у человека, больного пиело-, гломерулонефритом, камнями в мочевом пузыре. Патологическое состояние сопровождается повышением давления в кровеносной системе и накоплением натрия, а также жидкости. Плазменное онкотическое давление падает, инициируется патологическое состояние, зачастую сопровождающееся нефротическим синдромом.

Причины и последствия

Врачи, изучая виды, симптомы, причины асцита брюшной полости, обнаружили, что явление может быть связано с неправильной работой и нарушением целостности элементов лимфатической системы. Обычно первопричиной становится травма или опухолевый процесс. Асцит возможен на фоне метастазирования при наличии онкологического заболевания, а также при инвазии филярий. Термином обозначают специальный род гельминтов, способных выделять яйца в крупных сосудах с лимфой.

Для одного из видов асцита брюшной полости причина – поражения абдоминальной области. Иногда это наблюдается на фоне перитонита разных форм: из-за заражения грибками, микобактериями, а также при разлитой форме. Возможна брюшная водянка при злокачественных процессах в толстом кишечнике, желудочных отделах, репродуктивной системе. Вызвать явление может перитонеальный карциноз. Иногда водянка формируется у лиц, больных мезотелиомой, псевдомиксомой.

Диагнозы и последствия

Могут развиться определенные виды асцита брюшной полости по причине полисерозита. Термином обозначают патологическое состояние, при котором одновременно человек болен перикардитом, воспалением плевральных легочных оболочек и водянкой, локализованной в брюшной полости. Возможно накопление жидких выделений при разнообразных системных патологиях. К примеру, немалые риски связаны с красной волчанкой. Иногда асцит провоцируют артрит, ревматизм.

Известны случаи развития по разным причинам симптомов вида асцита брюшной полости, свойственного младенцам. В большинстве случаев патологическое состояние объясняется гемолитическим заболеванием, развивающимся у плода еще в период вынашивания. Такое обычно обусловлено иммунологическим конфликтом: материнская, детская кровь отличаются антигенами. Спровоцировать асцит может белковая недостаточность. Иногда причина – патологии, охватывающие ЖКТ. Брюшная водянка может появиться при заболевании Крона, диарее в форме хроники, воспалении поджелудочной железы. Определенные риски связаны с патологическими процессами в органах, локализованных в брюшине, если таковые препятствуют току лимфы.

Аспекты и заболевания

К возможным причинам возникновения асцита брюшной полости у людей относится микседема. Патологическое состояние вызывает отек мягких тканей, слизистых. Болезнь ярко проявляется, если в организме сбиваются процессы генерирования тироксина, трийодтиронина, в норме продуцируемых поджелудочной.

Еще одна причина возникновения асцита брюшной полости у людей – неправильное, несбалансированное питание. Правда, привести к столь негативным последствиям могут только очень серьезные нарушения диеты – полный отказ от еды или крайняя форма ограничения питания. Организм лишается белковых запасов, снижается содержание протеиновых структур в кровеносной системе. Следствием становится падение онкотического давления, и жидкие фракции крови просачиваются сквозь сосудистые стенки.

У детей асцит возможен при определенных разновидностях энтеропатии. С рисками связан нефротический синдром, которым младенец болеет с рождения, а также гипотрофия.

Как заметить

Зная основные проявления патологического состояния, можно вовремя заподозрить по симптомам асцит брюшной полости. Фото в специализированных источниках мало чем могут помочь – визуально многие больные выглядят довольно устрашающе, в то время как внешний вид других ничем не намекает на угрожающее жизни состояние. В целом считается, что первое проявление, указывающее на асцит – вздутие живота, связанное с накоплением жидкости. Явление тем сильнее, чем большие объемы просачиваются в полость и сохраняются в ней. Обычно симптом привлекает внимание в момент, когда человек отмечает, что привычная одежда стала мала в поясе.

Формирование брюшной водянки указывает на наличие серьезного дисбаланса, нарушения функциональности внутренних органов. Нередко встречается асцит брюшной полости при онкологии. Вне зависимости от того, что стало причиной проявления симптомов, вздутие живота из-за накопления внутри жидкости указывает на необходимость срочного начала лечения. Скорость прогрессирования определяется причиной и тем, какую помощь получает больной. У некоторых прогресс растягивается на месяцы, у других ухудшение практически мгновенное – занимает лишь несколько часов.

Клиника состояния

На асцит брюшной полости при онкологии, желудочных болезнях, сердечных патологиях и других нарушениях здоровья указывает ощущение, будто бы брюшину распирает. Эта область отзывается болезненностью, распространяющейся на таз. Одновременно со вздутием наблюдается повышенное газообразование в кишечном тракте. Человека беспокоят отрыжка, изжога, тошнота. Желудок ощущается тяжелым, пищеварительный процесс приносит дискомфорт, мочеиспускание усложняется.

Довольно легко можно заметить асцит, если со стороны посмотреть на лежащего строго горизонтально больного. Область брюшины распирает по сторонам, живот выбухает. В некоторой степени это сходно с внешним видом лежащей на спине лягушки. Если больной встанет, живот отвиснет. Пупок выпирает, наблюдается флюктуация, усиливающаяся по мере наполнения полости выделениями. Чем больше жидкости в брюшине, тем существеннее проблемы с дыханием, отечность ног. Человек медленно и вяло, неловко двигается, с трудом наклоняется. У некоторых выпячивается грыжа. Есть риск формирования геморроя, варикоцеле. Асцит может стать причиной выпадения кишки.

Провоцирующие факторы и нюансы проявлений

Если водянка развилась на фоне перитонита по причине заражения микобактерией, пациент худеет, проверка температуры показывает жар, нарастают проявления общего отравления организма. Одновременно становятся больше лимфоузлы, особенно в области кишечной брыжейки. Если взять для исследования экссудат, в жидкости можно видеть эритроциты, лимфоциты, микобактерии.

Брюшной карциноз, вызывающий асцит, от случая к случаю провоцирует разные симптомы: зависит от того, в каком органе локализована опухоль. Общим остается увеличение лимфоузлов – участки становятся достаточно крупными, чтобы их можно было прощупать сквозь переднюю стенку брюшины. Экссудат содержит атипичные клеточные структуры.

Недостаточность функционирования сердца сопровождается посинением кожи, отеками ног, особенно сильными в области стоп. Инструментальные обследования покажут увеличение печени, а пациент наверняка будет ощущать боли под ребрами с правой стороны. Экссудат может накапливаться не только в абдоминальной области, но и легких.

Шаг за шагом

При асците брюшной полости прогноз жизни во многом зависит от того, на какой стадии развития патологического состояния удалось поставить диагноз, как удачно было выбрано лечение больного. Принято выделять три последовательных этапа, и первый – транзисторный. На этой стадии развития в абдоминальной зоне скапливается не более 0,4 л жидкости. Асцит практически не проявляет себя симптоматикой и выявить его удается, если вовремя пройти МРТ, УЗИ. Поскольку жидкость накопилась в довольно незначительных объемах, функциональность органов брюшины сохраняется в норме. Если больной замечает нарушения здоровья, то в силу их смазанности и слабой выраженности не придает проявлениям особенное значение.

Умеренная форма – это вторая стадия патологии, сопровождающая накоплением выделений в объеме до четырех литров включительно. Пациент замечает симптомы, визуально видно, как живот увеличился, свисает. Ухудшается возможность дышать, одышка особенно сильна, когда человек лежит. Для диагностики достаточно осмотреть больного и ощупать абдоминальную зону.

Прогресс

Патологическое состояние могут вызвать разные факторы – патологии сердца, кровотока, опухоли, цирроз печени. Прогноз при асците брюшной полости зависит как от причины, так и от уровня прогресса, и наихудшие возможности свойственны больным, у которых обнаружена напряженная форма. При этом брюшная полость становится областью локализации накоплений жидкости объемом до 10 литров. Это сопровождается ростом давления и нарушением работоспособности органических структур. Пациент нуждается в срочной квалифицированной помощи.

Еще один шаг развития – рефрактерный. В этом случае удаление асцита брюшной полости практически невозможно. Даже если назначить лечение, жидкость будет постоянно прибывать. При формировании патологии в такой форме, при развитии по этому сценарию прогноз наиболее неблагоприятный из возможных.

Как помочь больному

Терапевтический курс дает хорошие результаты, если начать его на раннем этапе патологического состояния. Перед выбором терапии нужно осмотреть больного, выявить особенности патологии, ее причины. Затем доктор подбирает медикаментозный курс. Преимущественно прибегают к мочегонным. Нередко назначают при асците брюшной полости фуросемид – это вещество содержится в большом разнообразии аптечных продуктов с диуретическим эффектом. Излишняя жидкость перемещается в кровеносную систему, симптоматика ослабевает.

Поначалу препараты выписывают в минимальной дозировке, дабы снизить опасность побочных эффектов. Основной принцип терапии – медленное нарастание силы программы, дабы избежать вымывания калия, иных важных микроэлементов. Среди популярных наименований стоит отметить «Верошпирон» и «Амилорид». Хорошей репутацией отличаются средства «Альдактон» и «Триамтерен». Дабы минимизировать опасность недостаточности калия, рекомендуют одновременно принимать содержащие этот микроэлемент препараты и добавки. Пациентам показан курс средств для защиты печени от негативного влияния лекарств.

Нюансы лечения

Чтобы лечение не стало источником еще больших сбоев в работе организма, показано регулярно проверять работоспособность основных внутренних систем. Доктора следят за диурезом. Если курс не показывает желаемого эффекта, или повышают дозировку, или меняют выбранные медикаменты на более мощные. Средствами выбора обычно являются «Дихлотиазид», «Триампур».

Диуретики принято сочетать с препаратами, укрепляющими сосудистую стенку. К их числу относятся витамин Р, аскорбиновая кислота и средство «Диосмин». Не менее полезны составы, угнетающие способность стенок сосудов пропускать жидкость во внешнюю среду. Такими качествами обладает «Реополиглюкин». Белковые субстраты, назначаемые основному проценту больных, помогают нормализовать метаболические процессы, локализованные в клетках печени. Могут порекомендовать концентрированную плазму, альбуминовый двадцатипроцентный раствор.

Иногда борьба с асцитом требует применения антимикробных препаратов. Это показано, если первопричина водянки – бактериальное заболевание, инфекционный, воспалительный очаг.

Комплексный подход

Чтобы симптомы быстрее ослабли, больной скорее пошел на поправку, следует изменить схему питания. Показана высококалорийная пища, сбалансированный рацион, обеспечивающий организм необходимыми микроэлементами. Из меню исключают соль в чистом виде, а в блюдах используют в минимальных объемах. Корректируют количество употребляемой в сутки жидкости: не более литра. Дополнительно разрешены супы.

Показана богатая белками пища в разумных объемах. Снижают поступление с питанием жиров. Это особенно важно в случае асцита по причине панкреатита.

Нужна операция

Лапароцентез – один из вариантов лечения асцита. Такое мероприятие показано, если медикаментозный курс не дает желаемого результата. Чтобы обеспечить выведение жидкости, могут монтировать шунт. Хирургические вмешательства, способные понизить портальное давление – косвенный способ избавления от асцита. К этой категории причисляют протокавальное, портосистемное шунтирование, редукцию кровеносной системы, питающей селезенку. Изредка показана трансплантация печени. Операция крайне сложная, назначается лишь при стойкой форме асцита. Одна из основных проблем в ее реализации – успешный поиск донора.

Лапароцентез предполагает пункциями удаление жидкости, скопившейся в абдоминальной области. Одна процедура допускает выведение до 4 литров вещества. Если за раз откачать большее количество, повышается опасность коллапса. Чем чаще берут пункции, тем больше опасность воспалительного осложнения, появления спаек, иных негативных последствий. При массивной форме брюшной водянки можно поставить катетер. Лапароцентез рекомендовано делать при напряженной форме асцита и патологическом состоянии, развивающемся по рефракторному сценарию.

Особенности патологии

Как показали исследования, медленнее всего асцит развивается, если водянка вызвана заболеваниями сердца. Самый агрессивный вариант течения процесса свойственен злокачественным заболеваниям, хилезной форме. Врачи обращают внимание: асцит не меняет длительность жизни человека, но прогнозы выживаемости при основной болезни существенно ухудшаются. Срок жизни во многом определяется успехом терапевтического курса. В среднем при онкологической болезни человек, страдающий асцитом, стойким к лечению, и вынужденный часто бороться с рецидивами патологического состояния, живет год. Вероятность вдвое более длительного срока оценивается в 50 %.

К числу возможных последствий асцита брюшной полости относится кровотечение в верхних участках пищеварительной системы. Есть риск отечности мозговых тканей и иных нарушений функциональности и целостности органа. Иногда отекают легкие, печень, сбивается работа сердца, сосудов. На фоне асцита может появиться грыжа. Хирургическое вмешательство может стать причиной свища в области шва, прокола. Есть опасность инфицирования, как следствие – перитонита бактериальной природы. Осложнение с высокой долей вероятности может стать причиной летального исхода.

Асцит — Справочник заболеваний

Асцит это скопление жидкости в брюшной полости, возникающее обычно при портальной гипертензии, циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, тромбозе или сдавливании ствола воротной вены, болезнях почек и алиментарной дистрофии.

Общая информация

Асцит, развившийся у новорожденного ребенка, может являться одним из проявлений гемолитической болезни плода либо скрытой кровопотери плода. Асцит у детей до 3 лет, так же может говорить о болезнях печени, хроническом расстройстве питания и экссудативной энтеропатии, а так же являться проявлением врожденного нефротического синдрома. К скапливанию жидкости в брюшной полости больного, во всех этих случаях, ведет общее нарушение водно-солевого обмена в организме.

Скапливание жидкости в брюшной полости при асците может достигать достаточно больших объемов, иногда до 20 литров, что в свою очередь ведет к вдавливанию диафрагмы в грудную полость. Это в свою очередь приводит к существенному здавливанию легких и проблемам с дыханием, вплоть до развития недостаточности дыхания. Кроме того, асцит приводит к нарушениям работы сердца и кровотока в органах брюшной полости. В результате нарушается нормальное функционирование практически всех внутренних органов.

Несмотря на то, что в жидкости скапливающееся в брюшной полости при асците, концентрация белка не так высока, при обширном асците и частом отведении жидкости при помощи пункций, вполне может развиться серьезная белковая недостаточность.

Асцит симптомы

Обнаружить асцит можно в том случае, если количество скопившейся жидкости превышает 1 литр. В этом случае, при осмотре больного отмечается увеличение живота, который при вертикальном положении больного выглядит обвисшим. При лежании больного на спине, отмечается так называемый — «лягушачий живот», распластывание живота и его выпячивание по бокам. В некоторых случаях отмечается выпячивание пупка.

Асцит при выраженной портальной гипертензии, характеризуется появлением на коже живота заметной венозной сетки. При этом набухшие и вздутые вены, как правило, располагаются в области вокруг пупка и образуют так называемую — «голову медузы».

При пальпации живота, ладонью расположенной с одной его стороны, можно легко ощутить постукивания по другой его стороне.

У больных с выраженной портальной гипертензией, при циррозе печени, асцит нередко сопровождается кровотечениями из варикозных вен желудка.

При асците, развившемся как следствие застойной сердечной недостаточности, может отмечаться накопление жидкости в плевральной области, так называемый — гидроторакс.

Асцит лечение

Лечение асцита как такового, в первую очередь направлено на устранение основного заболевание его спровоцировавшего.

Для уменьшения количества жидкости в брюшной полости при асците, используются мочегонные средства и средства регулирующие водно-солевой обмен в организме. При неэффективности медикаментозного лечения жидкость может быть удалена из брюшной полости посредством пункции брюшной полости в стационаре.

При этом, пункции проводятся поэтапно, за один прием удаляется не более 5 — 6 литров асцитной жидкости.

Асцит брюшной полости: лечение симптомы и причины

Скопление лишней и ненужной жидкости в брюшной полости называется асцитом. Асцит приводит к увеличению живота и постоянному ощущению тяжести. Болезнь может начать развиваться внезапно всего лишь в течении нескольких месяцев иногда даже недель.

Пациенты испытывают постоянный дискомфорт при наклоне туловища, со временем появляется отечность ног и одышка. Если болезнь не лечить, то в организме происходят необратимые метаморфозы, что даже грозит летальным исходом.

 

Асцит: причины развития

 

Причины появления и развития асцита делят на четыре основных групп, давайте рассмотрим каждую из них отдельно.

 

1)       В группу риска попадают люди имеющие сердечно сосудистые заболевание, или перенёсшие инфаркт миокарда, генетическую предрасположенность или заболевания дыхательной системы. Что рано или поздно приводит к затруднительному оттоку венозной крови от печени, которая со временем попадает в брюшную полость;

 

2)       Во вторую группу риска попадают онкобольные. Так как раковые клетки распространяются по всему организму, то поражение печени и её тканей неизбежно;

 

3)       Различные болезни почек или их токсическое поражение, также является одним из факторов риска;

 

4)       Такие болезни как гепатит или цирроз острого или хронического характера – к сожалению, является естественным фактором.

 

 

Признаки и симптомы асцита

 

Главный симптом асцита —  появление и накопление ненужной жидкости в брюшной полости, что приводит к стремительному увеличению живота. Со временем живот начинает свисать, когда человек стоит и становится плоским, когда человек лежит. Это обусловлено, тем что в момент лежания жидкость растекается.

 

Помимо главных признаков есть вторичные:

 

  • Кода на животе становится гладкой и блестящей из-за своего постоянного натяжения;
  • Из-за большого накопления жидкости пупок «вылазит» наружу;
  • Если имеются заболевания печени, то желтушность кожи особо повышена;
  • Покраснение ладоней и отсутствие волосяного покрова;
  • Если имеет сердечная недостаточность, то тогда повышается артериальное давление;
  • Вены становиться четко видны под кожей;
  • Обильная отечность стоп ног и малого таза.

 

 

Лечение асцита

 

Лечение болезни проходит комплексно. Лечение должно начинаться с основного заболевания (цирроз, инфаркт и др.), так как в большей мере асцит — это его осложнение. Если лечение болезни вызвавшей асцит невозможно, тогда проводят меры для облегчения общего состояния, в особо тяжелых ситуациях требуется пересадка печени.

 

Обычно доктор назначает пациента мочегонные средства одновременно проводится коррекция водно-солевого баланса организма.  Если лекарственная терапия оказалась неэффективна, то переходят к операционному вмешательству – лапароцентезу. Она подразумевает прокаливание живота тонкой иглой и удаляют лишнюю жидкость через специальный катетер. Иногда, данный метод оказывает осложнения: физическое повреждение кишечника, появление перитонита или коллапса.

 

Асцит (хилезный асцит) | Детская больница Филадельфии

Что такое асцит?

Асцит – это скопление жидкости в брюшной полости. В тяжелых случаях асцит может вызвать вздутие живота (вздутие живота), боль в животе, затрудненное дыхание и прием пищи.

Асцит бывает нескольких видов. Две распространенные формы вызваны циррозом печени (заболеванием печени) или некоторыми видами рака брюшной полости. Когда скопление жидкости содержит хилус (молочная жидкость, представляющая собой комбинацию лимфатической жидкости и жира), эта форма асцита известна как хилезный асцит и представляет собой нарушение лимфатического потока.

Лимфатические сосуды переносят лимфатическую жидкость в вены, где она возвращается в кровоток, играя решающую роль в иммунной функции и транспорте жиров и белков. Повреждение лимфатических сосудов, врожденные аномалии или чрезмерно высокое венозное давление могут привести к проблемам с лимфотоком и утечке лимфатической жидкости в грудную клетку, брюшную полость или другие полости тела.

Причины асцита

Асцит может иметь множество потенциальных причин, в том числе:

  • Повреждения центральной лимфатической системы в результате операции или травмы (это также известно как травматический хилезный асцит)
  • Врожденные лимфатические пороки развития, такие как лимфангиоматоз
  • Опухоли
  • Системные заболевания или инфекции, такие как туберкулез
  • Врожденные синдромы, такие как синдромы Горхема-Стаута, Нунана и Тернера
  • Повышенное венозное давление вследствие сердечной недостаточности, легочной гипертензии или врожденной операции на сердце

Признаки и симптомы асцита

Сначала асцит вызывает мало симптомов.Однако, когда накапливается достаточно жидкости, у пострадавших людей будет либо безболезненный вздутие живота, либо боль в животе.

Иногда жидкость из брюшной полости может проходить через отверстия в диафрагме и приводить к скоплению жидкости в грудной клетке. Когда это происходит, это может вызвать затруднение дыхания.

Диагностика асцита

Врачи используют комбинацию визуализирующих тестов для диагностики асцита. Тесты могут включать рентген, КТ, УЗИ или МРТ. Диагноз асцит ставится, когда эти тесты демонстрируют наличие жидкости в брюшных пространствах.

Ваш врач может также использовать тонкую иглу для забора части скопившейся жидкости. Затем жидкость можно проверить, чтобы определить, возникла ли она в лимфатической системе.

Кроме того, для определения точного источника жидкости можно использовать методы лимфатической визуализации, такие как внутриузловая лимфангиография и магнитно-резонансная лимфангиография с динамическим контрастом.

Лечение асцита

Лечение асцита зависит от его причины. В Центре лимфатических заболеваний Джилл и Марка Фишман пациентов лечит команда экспертов, специализирующихся на лимфатической визуализации и вмешательствах.Команда определит наилучший подход к лечению для состояния каждого пациента.

Когда с помощью лимфатической визуализации удается идентифицировать источник утечки, вызывающий асцит, этот источник можно закрыть во время процедуры эмболизации.

Долгосрочные перспективы асцита

Долгосрочные перспективы для пациентов с асцитом различаются. Многие пациенты с хилезным асцитом, вызванным травмой центральной лимфатической системы, могут быть излечены.

Однако лечение пациентов, у которых асцит вызван такими состояниями, как заболевания печени и сердечная недостаточность, может быть более сложной задачей.Тем не менее, специалисты Лимфатического центра в настоящее время разрабатывают новые методы визуализации и лечения для этих пациентов.

Последующий уход

Большую часть последующего лечения будет оказывать ваш лечащий врач или лечащий врач вашего ребенка в координации с командой Центра лимфатических заболеваний Джилл и Марка Фишман. Это может включать рекомендации по новым лекарствам, отлучению от лекарств или рекомендации по диете.

Исследования

Эксперты сотрудничают в исследованиях, чтобы лучше понять лимфатическую систему, разработать новые лимфатические интервенционные процедуры и улучшить методы визуализации лимфатической системы.

Почему выбирают нас

Наша команда имеет один из крупнейших в мире опытов лечения асцита как у детей, так и у взрослых. Мы разработали множество инновационных методов визуализации и интервенционных методов, которые расширили возможности минимально инвазивного лечения, доступные пациентам.

Асцит — кишки Великобритания

Какие существуют методы лечения асцита?

Лечить его можно разными способами: от изменения образа жизни и диеты до лекарств и медицинских процедур.Всем пациентам с асцитом, вызванным циррозом печени, рекомендуется свести к минимуму или прекратить употребление алкоголя, поскольку это поможет предотвратить накопление жидкости и улучшить реакцию на лекарства. Важно соблюдать диету без добавления соли, поэтому диетолог может обсудить это с вами и знать, что многие продукты содержат больше соли, чем можно было бы ожидать. В некоторых легких случаях асцита достаточно уменьшить потребление соли, чтобы контролировать его. Однако, если это не помогает или объем асцита более значителен, могут потребоваться лекарства, называемые диуретиками («водяные таблетки»).Они работают путем удаления лишней жидкости, частично за счет увеличения количества мочи, вырабатываемой организмом.

К сожалению, иногда эти простые меры и лекарства не могут предотвратить дальнейшее накопление жидкости. В этом случае может потребоваться дальнейшее лечение, называемое парацентезом, также известным как «асцитный дренаж». Это включает в себя обезболивание кожи сбоку живота, а затем введение небольшой трубки в брюшную полость для оттока жидкости. Затем трубку удаляют после того, как жидкость стечет.Если жидкость накапливается повторно, эту процедуру может потребоваться повторить.

У некоторых людей может быть «рефрактерный асцит», что означает отсутствие реакции на диету с низким содержанием соли или лекарства, наличие побочных эффектов от лекарств или необходимость частого дренирования (парацентез). Варианты лечения в этой ситуации включают радиологическую (под рентгенологическим контролем) процедуру на кровеносных сосудах в печени (называемую «трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом» или «TIPSS») или, реже, трансплантацию печени.

Нужно ли контролировать асцит, и если да, то как?

Да, это нужно контролировать. Регулярные измерения веса и размера живота являются полезными способами контроля объема жидкости, поскольку быстрые изменения веса могут указывать на потерю или увеличение жидкости. Если вы чувствуете, что ваш вес меняется очень быстро, возможно, вам необходимо обратиться к врачу для проверки. Во время приема мочегонных препаратов важно регулярно сдавать анализы крови для контроля уровня солей и функции почек, поскольку диуретики могут влиять на работу почек.Если диуретики только что начали принимать, эти анализы крови будут проводиться чаще, пока организм не привыкнет к лекарству.

Цирротический асцит

Определение и этиология

Асцит определяется как скопление жидкости в брюшной полости. Это частая клиническая находка с различными внебрюшинными и перитонеальными причинами (вставка 1), но чаще всего она возникает в результате цирроза печени. Развитие асцита у больного с циррозом обычно предвещает ухудшение клинического состояния и предвещает неблагоприятный прогноз.

Блок 1. Общие причины асцита
Внебрюшинные причины
Синдром Бадда-Киари
Хилезный асцит
Цирроз
Застойная сердечная недостаточность
Гипоальбуминемия
  • Нефротический синдром
  • Недоедание
  • Энтеропатия с потерей белка
Микседема
Панкреатит
Перитонеальные причины
Эндометриоз
Инфекция
  • Туберкулез
  • Бактериальный
  • Грибок
  • Паразитический
Злокачественные новообразования
  • Рак яичников
  • Рак поджелудочной железы
Прочее

Наверх

Распространенность

Асцит является наиболее частым серьезным осложнением цирроза печени и важной вехой в естественном течении хронического заболевания печени.При наблюдении в течение 10 лет примерно у 60% пациентов с циррозом развивается асцит, требующий терапии.

Наверх

Патофизиология

Цирротический асцит формируется в результате определенной последовательности событий. Развитие портальной гипертензии является первой аномалией, которая возникает. По мере развития портальной гипертензии локально высвобождаются вазодилататоры. Эти сосудорасширяющие средства воздействуют на внутренние артерии и тем самым снижают эффективный артериальный кровоток и артериальное давление.Точный агент (агенты), ответственный за расширение сосудов, является предметом широких дискуссий; однако большая часть недавней литературы сосредоточена на вероятной роли оксида азота.

Прогрессирующая вазодилатация приводит к активации сосудосуживающих и антинатрийуретических механизмов в попытке восстановить нормальное перфузионное давление. Вовлеченные механизмы включают ренин-ангиотензиновую систему, симпатическую нервную систему и антидиуретический гормон (вазопрессин). Конечным эффектом является задержка натрия и воды.На поздних стадиях цирроза накопление свободной воды более выражено, чем задержка натрия, и приводит к дилюционной гипонатриемии. Это объясняет, почему у пациентов с циррозом печени и асцитом наблюдается задержка натрия в моче, повышение общего содержания натрия в организме и дилюционная гипонатриемия, что является сложной концепцией для многих врачей.

Наверх

Признаки и симптомы

Симптомы асцита варьируются от пациента к пациенту и в значительной степени зависят от количества жидкости.Если присутствует следы асцита, пациент может быть бессимптомным, и жидкость может быть обнаружена только при физикальном или рентгенологическом исследовании. При наличии большого количества жидкости больной может жаловаться на переполнение живота, раннее чувство насыщения, боль в животе или одышку.

Результаты физикального обследования одинаково вариабельны. Точность обнаружения асцита зависит от количества присутствующей жидкости и телосложения пациента: у пациентов с ожирением технически сложнее диагностировать асцит.При наличии асцита типичные признаки включают генерализованное вздутие живота, чувство полноты в боках и меняющуюся притупленность. Если физикальное обследование не дает окончательных результатов, можно использовать УЗИ брюшной полости для подтверждения наличия или отсутствия асцита.

В литературе использовались две системы оценки асцита (таблица 1). Более старая система оценивала асцит от 1+ до 4+, в зависимости от возможности обнаружения жидкости при физикальном обследовании. Совсем недавно была предложена другая система оценивания, от 1 до 3 класса.Законность этой системы оценок еще предстоит установить.

Таблица 1. Системы классификации асцита
Марка Серьезность Оценка
1 Минимум 1+
2 Умеренный 2+
3 Тяжелая 3+
4 Напряженный 4+

Наверх

Диагностика

Если у пациента без цирроза развивается асцит, диагностический парацентез с анализом асцитической жидкости является неотъемлемой частью медицинского обследования.У пациента с установленным циррозом точная роль диагностического парацентеза менее ясна. Наше мнение таково, что у высокофункционального амбулаторного пациента с документально подтвержденным циррозом новое развитие асцита обычно не требует парацентеза. Тем не менее, пациентам с циррозом следует провести парацентез в случае необъяснимой лихорадки, болей в животе или энцефалопатии, а также при госпитализации по любой причине. У госпитализированных пациентов с циррозом часто бывает инфицированная асцитическая жидкость (спонтанный бактериальный перитонит, СБП), даже если симптомы отсутствуют.Это особенно верно в случае значительного желудочно-кишечного кровотечения.

Осложнения парацентеза брюшной полости возникают редко, менее чем в 1% случаев. Низкое количество тромбоцитов или повышенное протромбиновое время не считаются противопоказанием, и профилактическое переливание тромбоцитов или плазмы почти никогда не показано. Введение иглы для парацентеза чаще всего выполняется в левом или правом нижнем квадранте, но ее также можно безопасно выполнять по средней линии.УЗИ брюшной полости может направить процедуру, если жидкость трудно локализовать или если первоначальные попытки получить жидкость не увенчались успехом.

Ценную клиническую информацию часто можно получить при макроскопическом исследовании асцитической жидкости (табл. 2). Неосложненный цирротический асцит обычно полупрозрачный и желтый. Если у пациента глубокая желтуха, жидкость может казаться коричневой. Мутность или помутнение асцитической жидкости свидетельствует о наличии инфекции и необходимости проведения дополнительных диагностических исследований.Розовая или кровянистая жидкость чаще всего вызвана легкой травмой, когда образец загрязняется подкожной кровью. Кровавый асцит также связан с гепатоцеллюлярной карциномой или любым асцитом, связанным со злокачественными новообразованиями. Жидкость молочного цвета обычно имеет повышенную концентрацию триглицеридов. Такая жидкость, обычно называемая хилезным асцитом, может быть связана с повреждением или обструкцией грудного протока или лимфомой, но часто связана прежде всего с циррозом печени.

Таблица 2. Общий вид асцитной жидкости
Цвет Ассоциация
Полупрозрачный или желтый Нормальный/стерильный
Коричневый Гипербилирубинемия (наиболее распространенная)
Желчный пузырь или билиарная перфорация
Облачно или мутно Инфекция
Розовый или с оттенком крови Легкая травма на месте
Кровавый Злокачественные новообразования
Абдоминальная травма
Млечный («хилезный») Цирроз
Повреждение грудного протока
Лимфома

В настоящее время доступно множество тестов асцитной жидкости, однако оптимальная стратегия тестирования не установлена.Как правило, при подозрении на неосложненный цирротический асцит определяют только концентрацию общего белка и альбумина и количество клеток с дифференциалом (вставка 2). Для выполнения этих основных тестов требуется менее 10 мл жидкости. Концентрация альбумина используется для подтверждения наличия портальной гипертензии путем расчета градиента альбумина от сыворотки к асциту, или SAAG. SAAG определяется путем вычитания значения асцитического альбумина из значения сывороточного альбумина, полученного в тот же день:

альбумин сыворотка − альбумин асцит = SAAG

В проспективных исследованиях было доказано, что SAAG классифицирует асцит лучше, чем любые предыдущие критерии.Наличие градиента выше 1,1 г/дл указывает на наличие у пациента асцита, связанного с портальной гипертензией, с точностью 97%. Портальная гипертензия обычно вызывается циррозом печени или, реже, обструкцией оттока из-за правосторонней сердечной недостаточности или синдрома Бадда-Киари. Значение SAAG ниже 1,1 г/дл указывает на то, что у пациента нет асцита, связанного с портальной гипертензией, и следует искать другую причину асцита. Определение SAAG не нужно повторять после первоначального измерения.

Вставка 2. Анализ асцитической жидкости
Обычный
Подсчет клеток с дифференциалом
Альбумин
Культура*
Иногда полезно
Уровень лактозодегидрогеназы
Глюкоза
Амилаза
Триглицерид
Билирубин
Цитология
Мазок и посев на туберкулез
Редко полезно
рН
Лактат
Окраска по Граму

*При подозрении на инфекцию и/или скорректированном количестве полиморфноядерных клеток ≥250 клеток/мм 3 .

Количество клеток и дифференциал используются для определения вероятности наличия у пациента САД. Пациентам с числом полиморфно-ядерных асцитов (PMN) более 250 клеток/мм 3 следует назначить эмпирическую антибиотикотерапию, а дополнительную жидкость следует инокулировать во флаконы для культур крови для отправки на посев. Количество PMN рассчитывается путем умножения лейкоцитов/мм 3 на процент нейтрофилов в дифференциале. В образце крови, содержащем высокую концентрацию эритроцитов, необходимо скорректировать количество PMN: 1 PMN вычитается из абсолютного количества PMN на каждые 250 эритроцитов/мм 3 в образце.

На основании клинической оценки могут быть проведены дополнительные исследования асцитической жидкости, включая общий белок, лактатдегидрогеназу (ЛДГ), глюкозу, амилазу, триглицерид, билирубин, цитологию или туберкулезный мазок и посев. Эти тесты обычно полезны только при подозрении на состояние, отличное от стерильного цирротического асцита. Тесты, которые обычно не помогают, включают определение pH, уровня лактата и окрашивание по Граму. Результаты окрашивания по Граму дают особенно низкие результаты, если только не подозревается большая концентрация бактерий, например, в случае перфорации свободной кишки.

Резюме
  • Пациенты с циррозом должны пройти диагностический парацентез в случаях необъяснимой лихорадки, болей в животе или энцефалопатии или при госпитализации по любой причине.
  • Парацентез — безопасная процедура с низким риском серьезных осложнений.
  • Градиент альбумина сыворотки к асциту (SAAG) можно рассчитать, чтобы определить, есть ли у пациента асцит, связанный с портальной гипертензией.
  • Количество клеток асцитной жидкости и дифференциальный анализ используются для определения вероятности развития у пациента спонтанного бактериального перитонита (СБП).

Наверх

Лечение

Успешное лечение цирротического асцита определяется как минимизация внутрибрюшинной жидкости без истощения внутрисосудистого объема. Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих снижение смертности, минимизация количества асцитической жидкости может снизить заболеваемость, связанную с инфекцией, у пациентов с циррозом печени. Лечение асцита может значительно улучшить качество жизни за счет уменьшения дискомфорта в животе или одышки, или того и другого.Общее лечение асцита у всех пациентов должно включать минимизацию потребления алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и диетического натрия. Использование более агрессивных вмешательств во многом зависит от тяжести асцита и включает пероральные диуретики, терапевтический (или большой объем) парацентез, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) и ортотопическую трансплантацию печени (рис. 1).

Низкообъемный асцит

Всем пациентам с цирротическим асцитом следует рекомендовать минимизировать потребление алкоголя.Даже если алкоголь не является причиной их заболевания печени, отказ от алкоголя может привести к уменьшению количества жидкости и улучшению ответа на медикаментозное лечение. Пациентам с асцитом также следует свести к минимуму использование всех НПВП; эти агенты ингибируют синтез почечного простагландина и могут привести к сужению почечных сосудов, снижению диуретической реакции и острой почечной недостаточности. Наконец, пациентам с асцитом следует рекомендовать ограничить потребление натрия не более чем 2 г/день. Поскольку жидкость пассивно следует за натрием, ограничение соли без ограничения жидкости — это, как правило, все, что требуется для уменьшения количества асцита.У пациентов с минимальным объемом жидкости ограничение употребления алкоголя, НПВП и соли может быть всем, что необходимо для адекватного контроля образования асцита.

Асцит умеренного объема

Пациентов с умеренной перегрузкой жидкостью, которые не реагируют на более консервативные меры, следует рассматривать для фармакологической терапии. Быстрое уменьшение асцита часто достигается простым добавлением низких доз пероральных диуретиков в амбулаторных условиях.

Диуретической терапией первой линии при цирротическом асците является комбинированное применение спиронолактона (Альдактона) и фуросемида (Лазикс).Начальные дозы составляют 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида внутрь ежедневно. Если потеря веса и натрийурез недостаточны, дозу обоих препаратов можно одновременно увеличить через 3–5 дней до 200 мг спиронолактона и 80 мг фуросемида. Для поддержания нормального электролитного баланса обычно рекомендуется использование соотношения 100:40 мг спиронолактона и фуросемида. Максимально допустимые дозы составляют 400 и 160 мг/день спиронолактона и фуросемида соответственно.

Реакцию на диуретики следует тщательно контролировать на основании изменений массы тела, результатов лабораторных анализов и клинической оценки.Пациентов, принимающих диуретики, следует ежедневно взвешивать; скорость потери массы тела не должна превышать 0,5 кг/сутки при отсутствии отеков и не должна превышать 1 кг/сутки при наличии отеков. Необходимо последовательно отслеживать уровни калия в сыворотке, азота мочевины крови (АМК) и креатинина. В случае выраженной гипонатриемии, гиперкалиемии или гипокалиемии, почечной недостаточности, обезвоживания или энцефалопатии дозу диуретиков следует уменьшить или отменить. В рутинном измерении уровня натрия в моче нет необходимости, но оно может быть полезным для выявления несоблюдения диетического ограничения натрия.Пациенты, выделяющие более 78 ммоль натрия/день (88 ммоль поступления с пищей – 10 ммоль немочевой экскреции), обнаруженные при 24-часовом сборе мочи, должны терять массу жидкости. В противном случае они не соблюдают диету и должны обратиться к диетологу. Соотношение натрия и калия в разовой моче может в конечном итоге заменить обременительный 24-часовой сбор: было показано, что случайная концентрация натрия в моче выше, чем концентрация калия, коррелирует с 24-часовой экскрецией натрия выше 78 ммоль/день с приблизительно 90 ммоль/л. % точность.Из-за потенциально тяжелых осложнений, связанных с применением диуретиков, пациенты с асцитом должны осматриваться врачом не реже одного раза в неделю до тех пор, пока они не станут клинически стабильными.

Большой объем асцита

Большой объем асцита определяется как внутрибрюшинная жидкость в количестве, которое значительно ограничивает повседневную деятельность. При дополнительной задержке жидкости живот может становиться все более вздутым и болезненным. Это обычно называют массивным или напряженным асцитом.

Терапевтический (или большой объем) парацентез является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения асцита большого объема. Тем не менее, использование постпроцедурного коллоида, обычно альбумина, остается спорным вопросом. Исследования показали, что у пациентов, которые не получают внутривенно альбумин после парацентеза большого объема, развиваются значительно более выраженные изменения уровней электролитов, креатинина и ренина в сыворотке крови. Однако клиническая значимость этих результатов не установлена. На самом деле ни одно исследование на сегодняшний день не смогло продемонстрировать снижение заболеваемости или смертности у пациентов, не получавших плазмозаменителей, по сравнению с пациентами, получавшими альбумин после парацентеза.Ввиду высокой стоимости альбумина и его неопределенной клинической роли безусловно необходимо проведение дополнительных исследований. До тех пор, пока эти исследования не будут проведены, текущие практические рекомендации гласят, что разумно, хотя и не обязательно, вводить альбумин при парацентезах объемом более 5 л. Хотя прямых сравнений не проводилось, 25% альбумин в дозах от 5 до 10 г/л удаленного асцита обычно используется.

Для предотвращения повторного накопления асцитической жидкости пациентам с большим объемом асцита следует рекомендовать ограничить потребление алкоголя, НПВП и натрия.Им также следует назначать агрессивный диуретический режим. Пациентов, чувствительных к диуретикам, обычно лечат изменением образа жизни и приемом лекарств, а не серийным парацентезом.

Рефрактерный асцит

Рефрактерный асцит встречается у 5-10% пациентов с цирротическим асцитом и предвещает плохой прогноз. Определение рефрактерного асцита: (1) отсутствие реакции на высокие дозы диуретиков (400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида/день) при соблюдении диеты с низким содержанием натрия или (2) частые рецидивы асцита вскоре после терапевтического парацентеза.Пациенты с рецидивирующими побочными эффектами диуретической терапии, включая симптоматическую гипонатриемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, почечную недостаточность или печеночную энцефалопатию, также рассматриваются как имеющие рефрактерный асцит. Варианты лечения включают парацентез большого объема с инфузией альбумина, установку TIPS или трансплантацию печени. От хирургических шунтов (например, шунтов LeVeen или Denver) практически отказались, поскольку контролируемые испытания показали плохую долгосрочную проходимость, чрезмерные осложнения и отсутствие преимуществ в выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией.

Частые терапевтические парацентезы с инфузией альбумина или без нее являются наиболее распространенным методом лечения пациентов с рефрактерным асцитом (см. раздел «Асцит больших объемов» для обсуждения и дозирования использования альбумина). Для тех, у кого обнаружена осумкованная жидкость или кто не желает или не может проводить частые парацентезы, также можно рассмотреть возможность установки TIPS. У правильно отобранных пациентов TIPS высокоэффективен для предотвращения рецидива асцита за счет снижения активности механизмов удержания натрия и улучшения функции почек.Текущие исследования определят, может ли TIPS также обеспечить преимущество в выживаемости.

В Соединенных Штатах TIPS чаще всего выполняется интервенционным радиологом под седацией в сознании. Доступ к портальной системе осуществляется через яремную вену, и оператор вводит саморасширяющийся шунт между портальной (высокое давление) и печеночной (низкое давление) венами. Конечной целью процедуры является снижение портального давления до уровня менее 12 мм рт. ст., уровня, при котором начинает накапливаться асцит.Осложнения относительно часты и включают кровотечение (внутрипеченочное или внутрибрюшное) и стеноз или тромбоз стента. Другие важные осложнения включают печеночную энцефалопатию и декомпенсацию функции печени или сердца. Таким образом, TIPS, как правило, не рекомендуется для пациентов с уже существующей энцефалопатией, фракцией выброса ниже 55% или показателем по шкале Чайлд-Пью выше 12 (таблица 3). Дополнительными недостатками процедуры являются высокая стоимость и отсутствие в некоторых медицинских центрах.

Таблица 3: Классификация Чайлд-Пью*
Клинический или биохимический параметр Очки

1 2 3
Билирубин (мг/дл) <2 2-3 ​​ >3
Альбумин (г/дл) >3,5 2,8-3,5 <2.8
Асцит Отсутствует Умеренный Напряженный
Энцефалопатия Отсутствует Умеренная (I или II) Тяжелая (III или IV)
Протромбиновое время
Секунды продлены или <4 4-6 >6
Международное нормализованное отношение (INR) <1.7 1,7-2,3 >2,3

*Оценка по Чайлд-Пью: A = 5–6, B = 7–9, C = 10–15.

Трансплантация печени является окончательным методом лечения цирроза и цирротического асцита. Соответствующее время для направления обсуждается, но его следует учитывать, когда у пациента с циррозом впервые появляется осложнение цирроза, такое как асцит. Поскольку рефрактерный асцит предвещает особенно плохой прогноз, рекомендуется немедленное направление в опытный центр трансплантации печени.

Двухлетняя выживаемость пациентов с цирротическим асцитом составляет приблизительно 50%. Как только пациент становится невосприимчивым к рутинной медикаментозной терапии, 50% умирают в течение 6 месяцев и 75% в течение 1 года. Поскольку трансплантация печени связана с 2-летней выживаемостью почти 85%, ее следует рассматривать как важный вариант лечения для всех подходящих пациентов.

У многих с асцитом развивается инфекция, чаще всего без известного провоцирующего фактора (такого как дивертикулит, перфорация кишечника и т.д.).Это называется спонтанным бактериальным перитонитом (СБП). СБП следует подозревать всякий раз, когда есть клиническое ухудшение цирроза печени с асцитом. Диагноз основывается на подсчете клеток асцитической жидкости (более 250 полиморфноядерных клеток/мм 3 ) или положительной культуре асцитической жидкости. Лечение следует проводить при подозрении на СБП. Чаще всего при подозрении на СБП проводят внутривенную терапию с третьим. Чаще всего внутривенная терапия цефалоспоринами третьего поколения (т.г., цефотаксим 2 г каждые 8 ​​часов). Также могут быть эффективны хинолоны, в том числе пероральные препараты, такие как офлоксацин (400 мг два раза в день). Было показано, что внутривенное введение альбумина (1,5 г/кг массы тела в нулевой день и 1,0 г/кг в 3-й день) улучшает выживаемость при САД, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, и его следует использовать, если креатинин или азот мочевины повышены. Антибиотикотерапия должна продолжать в течение 5 дней.Наличие бактериемии не влияет на продолжительность лечения.В отдельных случаях может быть оправдана более длительная терапия.Те, кто пережил СБП, рискуют получить повторный приступ. Рекомендуются профилактические антибиотики, например, норфлоксацин 400 мг в день или триметоприм/сульфаметоксазол (160/800). Руководство по клинической практике, обновленное в 2009 г., предполагает роль профилактики САД даже у тех, у кого никогда не было СБП. Первичную профилактику САД следует рассматривать у пациентов с асцитом, содержащим <1,5 м/дл и одним или несколькими из следующих показателей: креатинин сыворотки >1,2 мг/дл; АМК > 25 мг/дл; концентрация натрия в сыворотке <130 мэкв/л, оценка по шкале Чайлдс-Пью >9 вместе с билирубином >3 мг/дл.

Гепаторенальный синдром

Опасным осложнением прогрессирующего заболевания печени является гепаторенальный синдром (ГРС). В его наиболее вирулентной форме (тип I) наблюдается неумолимое ухудшение функции почек, отражающееся в повышении уровня креатинина и азота мочевины, что приводит к смерти. Этот синдром почти всегда возникает на фоне асцита. Диагноз устанавливается, когда исключены другие причины острой почечной недостаточности, особенно гиповолемия, вызванная приемом диуретиков, инфекцией или кровотечением.HRS устанавливается у пациента с креатинином >1,5 мг/дл, который не улучшается при отмене диуретиков, восполнении объема с помощью альбумина, отсутствии обструктивной или паренхиматозной болезни почек (по данным УЗИ, протеинурии) и отсутствии недавнего применения нефротоксические препараты или внутривенное введение контрастного вещества. Лечение HRS разочаровывает и часто безуспешно. Исследования предполагают возможную роль внутривенного введения альбумина (например, 25 граммов в день) вместе с октреотидом (200 мкг подкожно три раза в день) и мидодрином (5 мг три раза в день, титруя до максимума 12.5 мг три раза в день). Для соответствующих пациентов следует рассмотреть возможность направления в службы трансплантации печени. Распознается менее тяжелая форма ГРС (тип II). В этом варианте наблюдается непрогрессирующая почечная недостаточность без какой-либо другой этиологии, кроме цирроза.

Наверх

Рекомендуемая литература

  • Хинес П., Карденас А., Арройо В., Родес Дж. Лечение цирроза печени и асцита. N Engl J Med 2004; 350:1646-1654.
  • Хинес П., Кинтеро Э., Арройо В. и др.: Компенсированный цирроз печени: естественное течение и прогностические факторы. Гепатология 1987;7:122-128.
  • Хинес П., Тито Л., Арройо В. и др.: Рандомизированное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология 1988;94:1493-1502.
  • Мур К.П., Вонг Ф., Хинес П. и др.: Лечение асцита при циррозе печени: отчет о консенсусной конференции Международного клуба асцитистов. Гепатология 2003; 38: 258-266.
  • Runyon BA: Практические рекомендации AASLD.Ведение взрослых пациентов с асцитом вследствие цирроза печени: обновление. Гепатология 2009;49:2087-2107.
  • Руньон Б.А., Монтано А.А., Акривиадис Э.А. и др. Градиент альбумина сыворотка-асцит превосходит концепцию экссудат-транссудат при дифференциальной диагностике асцита. Ann Intern Med 1992; 117:215-220.
  • Саньял А.Дж., Геннинг С., Редди К.Р. и др.: Североамериканское исследование лечения рефрактерного асцита. Гастроэнтерология 2003;124:634-641.

Наверх

 

скопление жидкости в брюшной полости

Что такое асцит?

Жидкость, скапливающаяся внутри брюшной полости, называется асцитом. Если жидкость накапливается до определенного уровня, это может вызвать у вас некоторый дискомфорт, вызвать тошноту или одышку или повлиять на вашу подвижность.

Что вызывает асцит?

Асцит может быть вызван различными состояниями. Некоторые из этих причин — рак, а некоторые — другие болезни.Эти условия включают:

  • рак яичников, молочной железы, кишечника, поджелудочной железы и легких
  • видов рака, которые мы не знаем, откуда они взялись
  • рак, который распространился на слизистую оболочку живота или печень
  • болезни печени
  • сердечная недостаточность
  • туберкулез (ТБ).

Каковы симптомы асцита?

Если у вас асцит, вы можете испытать:

  • дискомфорт или боль в животе
  • тошнота и рвота (тошнота и тошнота)
  • одышка
  • менее в состоянии ходить или двигаться (из-за ощущения тяжести в животе).

Какие анализы можно сдать?

Ваш врач может назначить несколько анализов, чтобы выяснить, есть ли у вас асцит. Это может включать анализ крови, УЗИ или компьютерную томографию.

Они также могут взять образец жидкости из брюшной полости. Это делается с помощью маленькой иглы (примерно такого же размера, которая используется для забора крови). Это позволяет им разработать лучший способ лечения вашего асцита.

Как лечить асцит?

Лечение направлено на то, чтобы остановить накопление жидкости или удалить скопившуюся жидкость.К ним относятся:

  • лечение причины асцита, если возможно
  • лекарство от любой боли, тошноты или рвоты
  • лекарство для уменьшения количества жидкости – иногда называемое мочегонным или мочегонным средством
  • введение трубки в брюшную полость для дренирования жидкости (это называется асцитическим дренажем или парацентезом).

Что такое асцитический дренаж?

Асцитический дренаж — это способ удаления жидкости из брюшной полости. Он также известен как парацентез.

Ваш лечащий врач более подробно объяснит, как это работает, и попросит вас заполнить форму согласия. Дайте им знать, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по этому поводу.

Что включает в себя асцитический дренаж?

Асцитическое дренирование обычно проводят в хосписе или больнице. Возможно, вам потребуется сдать анализ крови за несколько дней до дренирования. Также необходимо пройти УЗИ брюшной полости.

Во время дренажа вы ляжете на кровать.Ваш врач прощупает ваш живот и введет местный анестетик. Это вызывает онемение области, поэтому вы не чувствуете ничего острого при введении иглы.

Ваш врач может сделать ультразвуковое сканирование брюшной полости во время процедуры. Они введут тонкую пластиковую трубку через кожу в брюшную полость с помощью иглы. Трубка соединена с дренажным мешком для сбора жидкости. Дренаж будет оставаться в течение примерно 6-8 часов. В течение этого времени вам будут регулярно измерять кровяное давление, частоту сердечных сокращений и температуру.Обычно сливается 4-6 литров жидкости, но может быть и больше. Сообщите своему врачу или медсестре/медбрату, если вы почувствуете дискомфорт или плохое самочувствие.

Возможно, вам потребуется капельница для жидкости или вливание альбумина (белка), когда установлен дренаж. Это зависит от причины вашего асцита.

Что будет потом?

После того, как дренаж будет удален, вы некоторое время останетесь в хосписе или больнице, чтобы медицинские работники могли убедиться, что вы достаточно хорошо себя чувствуете, чтобы вернуться домой.Вы можете вернуться домой в тот же день или остаться на ночь. Это зависит от того, как вы себя чувствуете и есть ли у вас какие-либо другие проблемы, с которыми вам могут помочь медицинские работники.

Какие существуют риски?

Асцитическое дренирование — простая и безопасная процедура. Ваш врач или медсестра проведут тщательный осмотр перед процедурой, чтобы снизить риск каких-либо осложнений. Однако могут возникнуть некоторые осложнения.

Общие проблемы включают в себя:

  • повышенная утомляемость во время или в течение нескольких дней после процедуры
  • дискомфорт во время процедуры
  • утечка жидкости из места дренажа после его удаления
  • низкое кровяное давление.

К очень редким проблемам относятся:

  • кровотечение в животе
  • образование отверстия в кишечнике при введении дренажа (так называемая перфорация кишечника)
  • инфекция.

Медицинские работники присмотрят за вами во время дренирования, чтобы можно было быстро устранить любую из этих проблем. Если у вас есть какие-либо опасения, поговорите со своим врачом или медсестрой.

Вернется ли асцит?

Иногда асцит снова нарастает в течение следующих недель и месяцев после асцитического дренажа.Ваш врач или медсестра/медбрат могут порекомендовать начать или продолжать прием диуретиков (водяных) в таблетках, чтобы помочь жидкости дольше не выводиться из организма. Иногда людям требуется еще один асцитический дренаж. Если асцит продолжает возвращаться, вам может быть установлен постоянный дренаж. Обычно это делается в больнице. Ваша специализированная медсестра или врач обсудит с вами наилучший вариант для вас.

Внешние веб-сайты

Macmillian Cancer Support  для получения дополнительной информации об асците, вызванном раком

British Heart Foundation  для получения дополнительной информации о сердечной недостаточности

British Liver Trust  для получения дополнительной информации о заболеваниях печени

Лечение асцита: опасность удаления жидкости

Случай

50-летний мужчина с длительным алкогольным циррозом печени поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на прогрессирующую боль в животе и усиливающееся вздутие живота в течение нескольких дней.У него не было лихорадки или других инфекционных симптомов, кровотечений или недавних изменений в принимаемых им лекарствах. Он также сообщил, что в последний раз выпивал более года назад, что отражает изменение поведения, вызванное его желанием рассмотреть вопрос о пересадке печени. В отделении неотложной помощи у него не было лихорадки с нормальными жизненными показателями и без признаков желтухи. Его осмотр брюшной полости отличался заметным вздутием с волной жидкости и прикроватным ультразвуком, который подтвердил значительный асцит. В последний раз пациенту потребовался парацентез несколькими месяцами ранее для облегчения аналогичного симптома.Его лабораторные результаты отличались стабильной анемией, низким количеством тромбоцитов 50, повышенным МНО 2,5, легким трансаминитом и лейкоцитозом. В отделении неотложной помощи его рабочий диагноз: острая декомпенсация цирроза печени без четкой этиологии.

Стремясь облегчить его симптомы, медработники провели парацентез большого объема. Пока шла дискуссия о том, «сколько снимать», у пациента развилась острая гипотензия по мере удаления 10-го литра жидкости. Гипотензия не ответила на начальную инфузионную терапию, и пациенту потребовалось кратковременное введение вазопрессоров в отделении интенсивной терапии, прежде чем его отлучили от груди.В конечном итоге он был выписан после 3-дневной госпитализации с усилением амбулаторного режима диуретиков и тщательным наблюдением в клинике печени. Случай потребовал официального пересмотра, поскольку вся госпитализация была сочтена предотвратимой, учитывая убеждение, что его гипотензия была прямым результатом агрессивных попыток удаления жидкости.

Кевин Мур, MBBS, PhD

Подход к ведению пациентов с асцитом

Асцит является наиболее частым осложнением цирроза печени.Примерно у 60% пациентов с компенсированным циррозом печени в течение 10 лет развивается асцит, сопровождающийся портальной гипертензией (1,2). с неблагоприятным прогнозом у больных циррозом печени. Вероятность выживания через 2 и 5 лет после появления асцита у пациентов с циррозом оценивается в 60-70% и 30-40% соответственно. асцит и значительная гипонатриемия связаны с плохим прогнозом.Наконец, что имеет отношение к описанию данного случая, у пациентов с алкогольной болезнью печени, которые прекратили употребление алкоголя, функция печени продолжала улучшаться в течение 12 месяцев после прекращения приема алкоголя. Следовательно, повторное появление асцита у человека, который предположительно воздерживается от употребления алкоголя, повышает вероятность возобновления употребления алкоголя или декомпенсации печени, вторичной по отношению к бактериальной инфекции. Основой лечения пациентов с асцитом является умеренное ограничение соли, лечение диуретиками и прекращение употребления алкоголя у пациентов с алкогольным поражением печени.

Распространенные ошибки при лечении асцита

Диагностика спонтанного бактериального перитонита. Многие поставщики медицинских услуг предполагают, что у пациента без лихорадки или болей в животе не может быть спонтанного бактериального перитонита (СБП). Однако лихорадка присутствует только примерно у 50% пациентов с СБП. Поэтому порог для проведения диагностического парацентеза и отправки жидкости на посев должен быть очень низким, так как последствия пропуска диагноза могут быть опасными для жизни.Кроме того, каждому пациенту с декомпенсированным циррозом печени и асцитом требуется диагностический парацентез. Количество асцитических нейтрофилов более 250 клеток/мм 3 считается диагностическим признаком предполагаемого САД и присутствует примерно у 15% пациентов с асцитом. В данном случае неясно, имелся ли диагноз СБП или был исключен, но его оценка должна была проводиться на основании описанной картины. Пациенты с декомпенсированным циррозом должны пройти тщательную оценку других признаков системной инфекции, включая анализ мочи, посев крови и рентгенографию органов грудной клетки.

Ищите нарушения функции почек и нарушения электролитного баланса. Крайне важно оценить функцию почек и электролитные нарушения у всех пациентов с асцитом. Это связано с тем, что риск развития острой почечной недостаточности и/или гепаторенального синдрома наиболее высок у пациентов со значительным ухудшением функции печени. Неспособность распознать эту важную взаимосвязь между функцией печени и почек может повлиять на лечение и прогноз. В этом случае у пациента имеется значительная дисфункция печени, о чем свидетельствует повышенное МНО на уровне 2.5. Важно определить, значительно ли увеличилось МНО по сравнению с исходным уровнем, поскольку это может указывать на острую декомпенсацию клинической картины.

Переоценить потребление алкоголя. Крайне важно тщательно расспросить пациентов о недавнем употреблении алкоголя, есть ли у них давний анамнез, сообщают ли они о воздержании или недавно начали пить. У пациентов, которым предстоит трансплантация печени, уровень алкоголя в крови также следует измерять при поступлении в больницу, так как наличие алкоголя подтверждает продолжение употребления алкоголя и исключает трансплантацию печени.Учитывая важность употребления алкоголя у пациентов, которым рассматривается возможность трансплантации, поставщики медицинских услуг должны также рассмотреть возможность измерения уровня этилглюкуронида в моче, который остается повышенным в течение 90 часов после последнего приема алкоголя. (3) Важность выявления употребления алкоголя всеми пациентами с асцитом выходит за рамки просто исключает трансплантацию печени. Если пациенты смогут бросить пить, их функция печени улучшится, и их асцит может исчезнуть; у них также будет лучший прогноз.

Соберите анамнез диеты и наркотиков. Изменилась ли в последнее время диета пациента? Принимает ли пациент антациды, богатые солью? Прекратил ли пациент прием назначенного диуретика? У многих пациентов с компенсированным циррозом даже кажущиеся незначительными изменения в потреблении соли или приверженности лечению могут повлиять на функцию печени. Возможно, пациент в этом случае ел больше заранее приготовленных блюд с высоким содержанием соли, или он смягчил свой строгий бессолевой режим, потому что какое-то время не нуждался в парацентезе.

Измерение концентрации натрия в моче. Измерение концентрации натрия в моче в случайной пробе мочи является простым тестом и может помочь предсказать ответ на последующую терапию диуретиками. Если содержание натрия в моче высокое, то пациенты являются солевыми выделениями и потребляют слишком много соли. Если уровень очень низок (ниже 10 ммоль/л или 10 мэкв/л), то они являются солеудерживающими. Этот простой тест помогает оценить будущую терапию. Например, при лечении диуретиком (например, спиронолактоном), если содержание натрия в моче пациента увеличилось с 20 мэкв/л до 90 мэкв/л, это повышает уверенность в том, что пациент ответит на терапию; тогда как, если натрий в моче остается очень низким или практически не обнаруживается, то пациент с меньшей вероятностью ответит.

Оптимальна ли диуретическая терапия? Целью диуретической терапии является усиление выведения солей и воды. Если это не будет сделано в сочетании с умеренным сокращением потребления соли, асцит вряд ли разрешится в краткосрочной перспективе. Таким образом, диуретики назначаются для того, чтобы сначала разрешить асцит, а затем предотвратить рецидив. Какое мочегонное лучше использовать? Многие поставщики считают, что фуросемид лучше, чем спиронолактон, основываясь на опыте, что первое лекарство заставляет пациентов выделять гораздо больше мочи, чем второе.Тем не менее, контролируемые клинические исследования показали, что спиронолактон намного лучше — его использование приводит к разрешению асцита почти у 90% пациентов по сравнению с примерно 50% пациентов, получавших только фуросемид. Этот вывод не удивителен. Многие из этих пациентов имеют повышенные концентрации циркулирующего альдостерона, что приводит к усиленной задержке солей, что преодолевает петлевой диуретический эффект фуросемида; альдостерон воздействует на другую часть почки (т. е. на дистальные канальцы) для достижения своего благотворного воздействия.

Ведение пациентов с асцитом большого объема

В целом, парацентез большого объема рекомендуется пациентам с напряженным состоянием и большим объемом, как у пациента в данном случае. Обычно мы характеризуем более 10 литров как большой объем, и у этого пациента было удалено не менее 10 литров. Для пациентов, нуждающихся в прерывистом парацентезе для облегчения симптомов, также важно убедиться, что они принимают диуретики или не нуждаются в усилении этой терапии.Измерение концентрации натрия после мочи может помочь в этой оценке. В противном случае для пациентов с большим асцитом рекомендуется просто дренировать его, и дренировать как можно быстрее.

Для такого подхода есть несколько причин. Во-первых, давайте рассмотрим гемодинамические последствия парацентеза. По мере дренирования жидкости давление в брюшной полости падает экспоненциально и очень быстро, что приводит к быстрому снижению давления в правом предсердии. Поскольку правое предсердие имеет тенденцию к неполному заполнению в условиях напряженного асцита, а венозный возврат увеличивается в правое предсердие по мере дренирования асцита, в результате происходит увеличение сердечного выброса из-за гиперемии внутренних органов.Расширение сосудов, возникающее в чревном русле, приводит к снижению среднего артериального давления и компенсаторному увеличению сердечного выброса. Таким образом, у большинства, если не у всех пациентов, происходят некоторые гемодинамические изменения во время парацентеза. Если у пациента развивается сильное падение артериального давления, что иногда случается, я бы назначил вазопрессорную терапию, как это сделали клиницисты в этом конкретном случае. Я бы не считал удаление жидкости у этого пациента слишком большим или слишком быстрым. Я бы расценил это как потенциально предсказуемое и просто лечил бы осложнение по мере необходимости.

Есть ли у пациента САД? И если да, влияет ли это на ваше руководство? Нет данных о безопасности парацентеза большого объема у пациентов с СБП. Моя личная практика такова, что если бы у меня был больной с САД и асцитом большого объема, я бы его дренировал и лечил антибиотиками. Тем не менее, не будет считаться неправильным лечить инфекцию и оставить асцитическую жидкость на месте, поскольку нет данных, подтверждающих преимущество одного действия перед другим.

Когда пациенту следует давать альбумин? В настоящее время хорошо известно, что отказ от введения альбумина после парацентеза может привести к дисфункции кровообращения после парацентеза.Однако часто неясно, когда вводить альбумин после парацентеза, чтобы предотвратить это осложнение. Все парацентезы следует выполнять как можно быстрее, в течение примерно 4 часов после начала парацентеза (т. е. не оставляйте дренажную канюлю на месте на ночь или более чем на 6 часов). Эта рекомендация основана на нашем раннем опыте высокой частоты инфекций, когда дренажную канюлю оставляли на месте (не опубликовано). Моя личная рекомендация состоит в том, что альбумин следует вводить в конце парацентеза, а не во время парацентеза.Эта рекомендация основана на гемодинамических исследованиях, проведенных нами 25 лет назад (4), которые показали, что уменьшение внутрисосудистого объема начинается примерно через 3 часа после начала парацентеза, а в конце парацентеза вы узнаете, как много альбумина прописать.

При анализе представленного случая некоторая информация, которая не была предоставлена, могла улучшить лечение декомпенсированного цирроза у этого пациента, включая более полную оценку провоцирующих факторов и оценку САД.Тем не менее, похоже, что при выполнении парацентеза большого объема могла быть ошибка, если бы не был предоставлен альбумин, поскольку это могло бы предотвратить потребность в вазопрессорах.

Баллы на вынос

  • Спонтанный бактериальный перитонит следует подозревать у всех пациентов с асцитом. Диагностический парацентез должен быть выполнен у всех пациентов с асцитом, так как лихорадка и боль в животе не всегда присутствуют.
  • Распространенные ошибки при лечении пациентов с асцитом требуют систематического подхода к пониманию факторов, которые приводят к острой декомпенсации (например,г., инфекция, неосмотрительность в питании, употребление алкоголя, плохая приверженность лечению и т. д.).
  • При выполнении парацентеза большого объема его следует завершить как можно быстрее после начала, но не менее чем в течение 6 часов, чтобы удалить как можно больше жидкости.
  • Парацентез большого объема, как правило, безопасен, но артериальное давление может упасть и потребовать лечения.
  • Альбумин
  • следует использовать для предотвращения гемодинамических последствий парацентеза большого объема. Моя практика заключается в том, чтобы вводить альбумин в конце парацентеза, а не во время него.

Кевин Мур, MBBS, PhD Профессор гепатологии UCL Институт печени и здоровья пищеварительного тракта Royal Free Campus University College London

Ссылки

1. Европейская ассоциация по изучению печени. Клинические рекомендации EASL по лечению асцита, спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома при циррозе печени. J Гепатол. 2010;53:397-417. [перейти в пабмед]

2. Анжели П., Вонг Ф., Уотсон Х., Хинес П.; Следователи КАПП.Гипонатриемия при циррозе печени: результаты популяционного обследования больных. Гепатология. 2006;44:1535-1542. [перейти в пабмед]

3. Уолшем Н.Е., Шервуд Р.А. Этилглюкуронид и этилсульфат. Adv Clin Chem. 2014;67:47-71. [перейти в пабмед]

4. Панос М.З., Мур К., Влавианос П. и соавт. Одиночный тотальный парацентез при напряженном асците: последовательные изменения гемодинамики и размер правого предсердия. Гепатология. 1990; 11:662-667. [перейти в пабмед]

Методы — Обследование печени и асцита — Навыки физической диагностики

[Модули навыков >> Печень и асцит >> Техники ]

Методы: печень и асцит

Техника: печень

Подходите к исследованию печени с правой стороны пациента.Уложить пациента на спину. Сохраните конфиденциальность пациентов, накрыв верхнюю часть их тела халатом, а ниже талии простыней. Для лучшего обследования убедитесь, что пациенту тепло и ему комфортно. Кроме того, убедитесь, что ваши руки теплые, чтобы не испугать пациента.

Осмотр

Ищите выраженную асимметрию живота. Осмотрите кожу на наличие признаков заболевания печени, таких как головка медузы или паукообразные ангиомы.

Аускультация

После осмотра печени, как и при остальных исследованиях органов брюшной полости, проводят аускультацию.Выслушайте над областью печени шумы или венозные шумы.

Перкуссия

Перкуссия верхнего и нижнего краев печени. Положите недоминирующую руку ладонью вниз на живот так, чтобы пальцы были параллельны нижнему краю ребер и направлены к средней линии. Ударьте средним пальцем ведущей руки по среднему пальцу недоминантной.

Начните перкуссию над легкими и двигайтесь от области резонирующих легочных тонов к области притупления.Отметьте область изменения. Повторите тот же процесс снизу, снова двигаясь от резонанса над кишечником к притуплению, и снова отметьте область изменения. Начните с нижнего правого квадранта, чтобы не пропустить сильно увеличенную печень. Измерьте расстояние по вертикали от верха до низа. Также можно использовать пальпацию для определения нижней границы.

Пальпация

Начинайте пальпацию над правым нижним квадрантом, возле передней подвздошной ости. Пальпируйте печень одной или двумя руками ладонями вниз, продвигаясь вверх на 2-3 см за один раз по направлению к нижнему краю реберной дуги.Попросите пациента сделать глубокий вдох. Печень будет двигаться вниз из-за движения вниз диафрагмы. Почувствуйте, как печень ударяется о каудальную часть пальпирующей руки. Пальпируйте нижний край печени на предмет текстуры печени, т. е. мягкой/твердой/твердой/узелковой.

Испытание царапинами

Для этого экзамена было описано несколько различных методик. Один из них заключается в том, чтобы поместить диафрагму над областью печени, а затем царапать параллельно краю реберной дуги до тех пор, пока интенсивность звука не упадет, отмечая край печени.Другие методы включают в себя различные узоры царапин, например, на спицах колеса и в других местах для размещения стетоскопа, например, на животе.

вернуться к началу

Техника: Асцит

Существует несколько описанных ниже физикальных осмотров для обнаружения асцита, которые являются по меньшей мере умеренно чувствительными и специфичными. Ни один маневр не является одновременно высокочувствительным и специфичным; следовательно, для повышения точности физического обследования на асцит необходимы по крайней мере два маневра.

Выпуклые бока
  1. Когда пациент лежит на спине, врач визуально наблюдает, выпячиваются ли бока наружу (предположительно из-за большого количества асцитической жидкости)
  2. Положительный тест: просто наличие выпуклых боков
Примечание: пациент с тучным животом также может иметь выпуклые бока, хотя жировая ткань от ожирения распространяется дальше кзади, чем жидкость в брюшине.
Боковая тупость
  1. Больной осматривается в положении лежа.
  2. Прямую перкуссию проводят над животом от пупка к бокам.
  3. Отмечается место перехода тимпании в притупление.
  4. Положительный тест: Перкуторный звук тимпанический над пупком и тупой над латеральной частью живота и боковыми областями
Примечание: тимпания над пупком возникает при асците, потому что кишка всплывает на поверхность брюшной жидкости на уровне жидкостного мениска.
Перемещающаяся тупость
  1. Этот маневр выполняется в положении пациента на спине.
  2. Перкутируйте брюшную полость, как при боковом притуплении, с отмеченной точкой перехода от тимпании к притуплению.
  3. Затем пациента перекатывают на бок в сторону от исследователя и повторяют перкуссию от пупка к боку.
  4. Положительный тест: при наличии асцита область притупления смещается в зависимое место. Область тимпании сместится кверху.
Примечание: при наличии асцита смещение зоны тимпании при изменении положения обычно составляет не менее 3 см.
Волна жидкости
  1. Пациент должен лежать на спине.
  2. Пациент или ассистент помещают одну или обе руки (локтевой поверхностью руки вниз) в клиновидное положение на середину живота пациента, слегка надавливая.
  3. Исследователь кладет кончики пальцев одной руки вдоль одного бока, а другой рукой сильно постукивает по противоположному боку.
  4. Положительный тест: Исследователь может обнаружить «ударную волну» жидкости, движущейся по кончикам пальцев, нажатым вдоль бока, когда жидкость выталкивается с одной стороны живота на другую под действием силы постукивания вдоль противоположного фланга. .

Асцит – скопление жидкости в брюшной полости

Ver esta página en español

На этой странице

Что такое асцит?

Асцит (ah-SITE’-eez) — это скопление дополнительной жидкости в брюшной полости. Из-за этого живот вздувается и вытягивается. У пациентов с раком поджелудочной железы асцит может возникнуть в любое время, но особенно часто он встречается у пациентов с метастазами или распространением рака.

Причины асцита

Рак вызывает около 10 процентов случаев асцита.Это наиболее распространено при раке молочной железы, яичников, толстой кишки, желудка и поджелудочной железы. Асцит может возникнуть несколькими путями:

  • Когда рак распространяется на слизистую оболочку брюшной полости, это может вызвать раздражение и стимулировать слизистую оболочку к выработке дополнительной жидкости.
  • Когда рак распространяется на печень или вены, несущие кровь к печени, может повышаться артериальное давление. Это ограничивает кровообращение и вызывает накопление жидкости в брюшной полости.
  • Если печень повреждена, она может производить меньше белков крови.Это нарушает баланс тела, вызывая накопление жидкости в тканях тела.
  • Если рак блокирует лимфатическую систему, лишняя жидкость не может быть хорошо удалена и вызывает накопление жидкости в брюшной полости.

Признаки и симптомы асцита

Небольшое количество жидкости в брюшной полости редко вызывает симптомы или признаки проблемы. По мере увеличения количества жидкости начинают проявляться симптомы. Живот вздувается, кожа туго натягивается в области живота, а пупок становится плоским или выпячивается.Это оказывает давление на желудок и легкие и может вызвать другие симптомы.

Возможные признаки асцита:

  • Отек, дискомфорт, давление или боль в области желудка
  • Увеличение объема талии или увеличение веса
  • Затрудненное дыхание
  • Снижение аппетита
  • Чувство сытости
  • Несварение желудка
  • Усталость – чувство усталости, слабости во всем теле
  • Запор – твердая, сухая дефекация, часто с дискомфортом при прохождении стула или нечастым прохождением стула
  • Тошнота
  • Отек лодыжки

Сообщите своему врачу, если у вас возникли эти проблемы или если вы лечились от асцита, и эти симптомы вернулись.

Лечение асцита

Излишнюю жидкость в животе и ее последствия обычно можно контролировать несколькими способами:

  • Лечение опухоли
  • Мочегонные средства (мочегонные таблетки)
  • Парацентез
  • Облегчение сопутствующих симптомов

Лечение опухоли

Успешное лечение рака с помощью химиотерапии или хирургического вмешательства может снизить накопление жидкости в брюшной полости.

Диуретики

Диуретики (мочегонные таблетки) заставляют почки выделять больше воды с мочой.Это может замедлить накопление жидкости в брюшной полости.

Парацентез

Парацентез — это процедура, позволяющая слить лишнюю жидкость и сделать ваше тело более комфортным. Врач вводит иглу, прикрепленную к трубке, в брюшную полость для дренирования жидкости. Это может быть использовано в случаях среднего и серьезного асцита.

Продолжительность процедуры зависит от количества лишней жидкости. Иногда небольшое количество жидкости может быть дренировано в амбулаторных условиях без пребывания в больнице.Если жидкости много, возможно, вам придется остаться в больнице на время процедуры.

Парацентез может на время облегчить симптомы, но лишняя жидкость часто возвращается. Если это произойдет, ваш врач может снова провести парацентез. Для пациентов, которые производят много дополнительной жидкости, может помочь катетер, который постоянно дренирует асцит.

Облегчение сопутствующих симптомов

Общие проблемы с повторяющимся асцитом — отек ног, затрудненное дыхание и непроходимость кишечника.Отдых в полулежачем положении с поднятыми ногами снижает давление на внутренние органы, улучшает кровоток и способствует оттоку жидкости.

Жидкость, которая накапливается, часто бывает тяжелой, поэтому она может привести к неправильной работе кишечника. Важно предотвращать или контролировать запоры, особенно у пациентов, которые принимают опиоиды от боли или имеют другие риски запоров.

Асцит может также замедлить продвижение пищи, покидающей желудок. Это может привести к тошноте и рвоте. Желудок опорожняется справа, и у многих пациентов тошнота уменьшается, когда они лежат на правом боку.Есть также лекарства, которые могут помочь с этой проблемой.

Пациенты должны поговорить со своим врачом, чтобы предотвратить симптомы и контролировать их.

Обращение к специалистам здравоохранения, которые занимаются лечением симптомов и поддерживающей терапией, улучшает результаты и имеет решающее значение для качества вашей жизни. Сеть действий по борьбе с раком поджелудочной железы настоятельно рекомендует проводить лечение симптомов и поддерживающую терапию на ранней стадии постановки диагноза, а также во время и после лечения.

Служба поддержки пациентов PanCAN

может помочь вам узнать больше о симптомах и поддерживающей терапии для их контроля.

Мы здесь, чтобы помочь

Для получения дополнительной информации об асците или бесплатных, всесторонних и персонализированных ресурсах и информации о раке поджелудочной железы обратитесь к куратору обслуживания пациентов PanCAN.


Информация проверена Научно-медицинским консультативным советом PanCAN, в состав которого входят специалисты в этой области из таких учреждений, как Пенсильванский университет, Мемориальный онкологический центр Слоана-Кеттеринга, Медицинский центр Вирджинии Мейсон и других. Информация предоставлена ​​Pancreatic Cancer Action Network, Inc.(«PanCAN») не заменяет медицинскую консультацию, диагностику, лечение или другие медицинские услуги. PanCAN может предоставить вам информацию о врачах, продуктах, услугах, клинических испытаниях или методах лечения рака поджелудочной железы, но PanCAN не рекомендует и не поддерживает какие-либо конкретные медицинские ресурсы. Кроме того, обратите внимание, что любая личная информация, которую вы предоставляете персоналу PanCAN во время общения по телефону и/или электронной почте, может храниться и использоваться, чтобы помочь компании PanCAN выполнить свою миссию по оказанию помощи пациентам с раком поджелудочной железы, а также поиску лекарств и методов лечения.