29Мар

Абсцесс от укола: что это, лечение, симптомы, причины

Содержание

Абсцесс после укола – лечение в ОН КЛИНИК Рязань, цена

Развитие на коже, подкожно-жировой клетчатке или других тканях и органах человеческого тела гнойного воспалительного процесса с образованием наполненной гноем полости – это абсцесс. Нередко встречается в качестве самостоятельного заболевания. Также у пациента может развиться абсцесс после различных травм и некоторых заболеваний, например – пневмонии или ангины.

Причина развития воспалительного процесса – это занесение внутрь организма болезнетворных микроорганизмов, провоцирующих нагноение: стрептококков и стафилококков вместе с кишечной палочкой или другими схожими патогенными организмами. Инфекция может просочиться внутрь тела через механические повреждения кожи или слизистых, а также через кровоток или движение лимфы.

Симптомы абсцесса

Если воспаление локализовано на коже или близ нее – примером может быть абсцесс после укола – то об этом могут свидетельствовать такие признаки, как:

  • кожа в пораженной области приобретает красный цвет;
  • чем сильнее становится воспаление, тем большую болезненность оно причиняет пациенту;
  • на коже появляется припухлость, прикосновения к которой причиняют мучительную боль;
  • возможно повышение температуры у больного.

Если абсцесс поражает мышечную ткань или расположен на каком-либо внутреннем органе – примером может послужить абсцесс легкого — то среди его симптомов – повышение температуры и головная боль, слабость и общее недомогание.

Даже в отсутствие лечения абсцесс со временем самопроизвольно вскрывается. Другое дело, что он может вскрыться в закрытую полость или в просвет какого-либо внутреннего органа, что приведет к распространению инфекции и может повлечь за собой длительную утрату трудоспособности у пациента и даже еще более тяжелые последствия – развитие у него менингита, например.

Лечение абсцесса в «ОН КЛИНИК в Рязани»

Единственно возможное эффективное лечение абсцесса заключается в проведении хирургического вмешательства с целью обеспечения гнойного содержимого из образованной в результате болезни полости. Причем если воспаления на коже и подкожно-жировой клетчатке – например, абсцессы после укола или фурункулы — могут быть вскрыты в условиях клиники, то для хирургического лечения абсцессов на внутренних органах необходима срочная госпитализация в соответствующее отделение стационара. Это не означает, что необходимо проведение полостной операции – например, абсцесс легкого успешно лечат пункционным способом: удаляется гной из полости и внутрь нее вводятся обеззараживающие препараты.

Что касается цены лечения абсцесса в Рязани в нашей клинике, то она определяется индивидуально для каждого конкретного случая. Позвоните и запишитесь на прием к специалисту, и в рамках очной консультации он даст ответы на все интересующие Вас вопросы!


Постинъекционный абсцесс — причины, симптомы, диагностика и лечение

Постинъекционный абсцесс – это ограниченный гнойно-воспалительный очаг в месте инъекционного введения лекарственного препарата. Для абсцесса характерно появление локального отека и покраснения кожи, постепенно увеличивающегося в объеме уплотнения, нарастание болей распирающего характера, флюктуация. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины (появление гнойно-воспалительного очага в месте проведения внутримышечных и внутривенных инъекций), данных УЗИ, МРТ мягких тканей. На стадии инфильтрации эффективно консервативное лечение. Сформировавшийся абсцесс вскрывают хирургическим путем и дренируют.

Общие сведения

Случаи постинъекционного абсцедирования мягких тканей встречаются у лиц всех возрастов, чаще у тучных, полных пациентов. Большая часть постинъекционных гнойников развивается в области ягодиц, так как для парентерального введения лекарственных средств ягодичную мышцу используют чаще всего. У детей велика доля абсцессов плеча как следствие проведения прививок. Внутривенное введение наркотиков – наиболее частая причина формирования очага нагноения в области локтевой ямки. Постинъекционные абсцессы этой локализации составляют 69% всех случаев гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у наркозависимых.

Постинъекционный абсцесс

Причины

Для формирования постинъекционного очага нагноения недостаточно одного лишь попадания бактерий в ткани. Иммунная система человека способна справиться с незначительным количеством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, преодолевших защитный барьер кожи. Для развития абсцесса должны присутствовать другие способствующие факторы:

  • Высокая патогенность микроорганизмов. Разные виды бактерий имеют различную скорость деления клеток и способность противостоять иммунной системе. Золотистый стафилококк или синегнойная палочка чаще вызывают формирование постинъекционного абсцесса, чем условно-патогенные виды, составляющие микрофлору кожи.
  • Ослабление иммунитета. Может быть следствием банального сезонного ОРВИ или серьезного сопутствующего заболевания. Вероятность развития абсцессов выше у больных сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, инфекционными заболеваниями.
  • Локальное нарушение кровообращения. Этому способствует одномоментное введение значительных объемов раствора в мышцу (более 5 мл), одновременное введение нескольких препаратов в одну ягодицу. Первым признаком абсцедирования является значительное уплотнение в месте уколов. Риск постинъекционного нагноения повышается у лежачих больных, пациентов с пролежнями.
  • Местнораздражающее действие лекарств. Спровоцировать гнойное расплавление тканей способны не только бактерии, но и химические вещества. Ошибочное внутримышечное введение препаратов, предназначенных для внутривенных или подкожных вливаний, может вызвать некроз и воспаление. Индивидуальную реакцию может дать препарат, который разрешен для внутримышечного применения, но не подходит конкретному пациенту.
  • Нарушение техники инъекций. Факторами развития постинъекционных осложнений служат несоблюдение правил асептики и антисептики, использование неправильного растворителя, слишком быстрое введение растворов, несовместимость разных лекарственных средств. Одним из последствий неправильной техники может стать повреждение сосудов различного диаметра иглой. Сгустки крови являются субстратом для размножения микроорганизмов и формирования постинъекционного абсцесса.

Патогенез

В основе развития воспалительной реакции лежит выход из поврежденных и погибших клеток во внеклеточную среду большого количества лизосомальных ферментов, которые изменяют обмен веществ в патологическом очаге. В зоне некроза обмен веществ замедляется, а в прилегающих к нему областях резко усиливается, что приводит к повышению потребления кислорода и питательных веществ, развитию ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов: молочной, пировиноградной и других кислот.

Кровоснабжение патологического очага изменяется: усиливается приток крови и замедляется отток. Этим объясняется покраснение пораженной области. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров для плазмы крови и клеток. В ткани выходят лейкоциты, макрофаги. Локальный приток жидкости приводит к формированию отека. Сдавливание нервных окончаний провоцирует болевые ощущения. Это этап инфильтрата, когда в очаге воспаления гноя еще нет. При благоприятных условиях на этапе инфильтрации изменения обратимы.

На этапе абсцедирования отмершие ткани и погибшие клетки иммунной системы образуют гной. Постинъекционный абсцесс располагается в центре очага воспаления. Сгустки гноя отграничены от здоровых тканей грануляционным валом. Гной не рассасывается. Устранить воспаление можно лишь в том случае, если создать условия для оттока содержимого абсцесса.

Симптомы постинъекционного абсцесса

Патологический очаг формируется в течение нескольких дней. Начало заболевания может пройти незамеченным для пациента в связи с незначительной степенью выраженности симптомов. Замаскировать первые проявления развивающегося гнойного воспаления могут боли и припухлость мест инъекции, обусловленные физиологической реакцией на введение лекарств. Разграничить формирование воспалительного инфильтрата и нормальную для внутримышечных инъекций реакцию можно при внимательном отношении к своим ощущениям.

Боль после укола сразу резкая распирающая, затем ноющая. Интенсивность ее достаточно быстро уменьшается. Боль при зреющем абсцессе постоянно усиливается. В норме уплотнение после уколов достаточно равномерное, температура его не отличается от температуры окружающих областей, кожа над уплотнением обычного цвета. Присоединение воспалительной реакции знаменуется заметным локальным повышением температуры. Нарастание отека и болей в ягодице приводит к тому, что на пораженной стороне невозможно сидеть. Неприятные ощущения усиливаются при ходьбе и выполнении других движений. Надавливание на область абсцесса резко болезненно, тогда как обычное уплотнение можно ощупать, не провоцируя у пациента выраженных неприятных ощущений.

Для постинъекционного абсцесса характерна лихорадка с повышением температуры тела до 39-40оС. Однако ориентироваться только на этот симптом не стоит. Если воспалительный очаг развивается на фоне продолжающихся инъекций нестероидных противовоспалительных средств, обладающих обезболивающим и жаропонижающим действием, то гипертермия отсутствует.

Осложнения

Бурное развитие инфекции в очаге может спровоцировать образование затеков гноя в межмышечные пространства. Распространение бактерий в тканях вызывает развитие обширных флегмон ягодицы, бедра, плеча. Существует опасность формированием длительно незаживающих свищей мягких тканей и прямокишечных фистул. Прорыв гноя в кровеносное русло становится причиной сепсиса, перикардита, остеомиелита, ДВС-синдрома — в этих случаях даже при назначении адекватного лечения исход для пациента может быть неблагоприятным.

Диагностика

Постановка диагноза не вызывает у консультирующего хирурга сложностей. Характерная пентада признаков воспаления (покраснение, отек, боли, повышение температуры, нарушение функции) в месте выполнения инъекций позволяет быстро определиться с характером патологического процесса. Положительный симптом флюктуации свидетельствует о наличии жидкости в очаге, что является показанием к проведению хирургической операции. Для подтверждения диагноза постинъекционного абсцесса в сомнительных случаях проводят:

  • УЗИ абсцесса. В трех случаях из четырех скопление гноя локализуется в толще мышцы и межмышечных промежутках и только в 25% случаев в подкожной клетчатке. Форма гнойной полости овальная. Ее наибольший радиус расположен параллельно оси тела. УЗИ мягких тканей позволяет разграничить инфильтрацию и нагноение при глубоком расположении патологического очага в тканях, выявить затеки и «карманы», которые могут остаться незамеченными в ходе хирургической операции.
  • МРТ пораженной области. Назначается в тех случаях, когда информативность УЗИ недостаточна для постановки правильного диагноза. На снимках, полученных методом магнитно-резонансной томографии, визуализируются мягкие ткани, кости, внутренние органы исследуемой области. Это позволяет обнаружить патологические изменения, провести дифференциальную диагностику, выявить осложнения.
  • Лабораторные тесты. С целью подбора эффективного антибактериального препарата может быть выполнен посев содержимого гнойника на флору и ее чувствительность к антибиотикам. В обязательном порядке выполняется общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи для исключения патологии со стороны внутренних органов.

Лечение постинъекционного абсцесса

Подходы к лечению абсцессов на этапах инфильтрации и нагноения кардинально различаются. В первом случае показана консервативная терапия, во втором — хирургическая операция. Основные принципы консервативного местного лечения инфильтратов могут быть с успехом применены для быстрого рассасывания постинъекционных уплотнений, не имеющих признаков воспаления.

  • Общее лечение. Его объем определяется врачом исходя из клинической картины. Противовоспалительные препараты и антибиотики нацелены на разрешение воспалительного процесса. Дополнительно может быть назначена инфузионная терапия для борьбы с интоксикацией.
  • Местная терапия. Предполагает нанесение на пораженную область мази Вишневского или использование компрессов с димексидом. На начальных этапах допускается выполнение йодной сетки. Если улучшения состояния не наступает в течение суток, целесообразно использовать более эффективные препараты.
  • Физиотерапия. Все тепловые воздействия под запретом. Эффективны электрофорез противовоспалительных средств, диадинамические токи. Физиотерапевтические процедуры назначаются одновременно с местным и общим противовоспалительным лечением.
  • Хирургическая операция. Вскрытие и дренирование гнойной полости проводится под местным обезболиванием. Под общим наркозом операция выполняется при расположении постинъекционного абсцесса глубоко в тканях. В послеоперационном периоде проводится общее и местное консервативное лечение, назначаются физиотерапевтические процедуры.

Прогноз и профилактика

Прогноз постинъекционного нагноения благоприятный при условии своевременного обращения за медицинской помощью. В противном случае возможно развитие осложнений заболевания. Самопроизвольное вскрытие и опорожнение глубокого абсцесса невозможно, а без эвакуации гноя из полости выздоровление не наступает. Хирургическое вскрытие гнойника позволяет решить проблему за один день.

Профилактика постинъекционных осложнений предполагает введение лекарств парентерально в условиях лечебных учреждений медицинским персоналом, отказ от самолечения. Места введения растворов при курсовом назначении целесообразно менять: если на ягодицах уже сформировались уплотнения, можно вводить лекарства в мышцы передней поверхности бедра. Нельзя вводить средства для в/в инфузий в мышцы, даже если вены тонкие и ломкие. Инъекционный курс желательно сделать максимально коротким, продолжив лечение приемом таблеток.

Постинъекционный абсцесс — причины, симптомы, диагностика и лечение

Постинъекционный абсцесс – это ограниченный гнойно-воспалительный очаг в месте инъекционного введения лекарственного препарата. Для абсцесса характерно появление локального отека и покраснения кожи, постепенно увеличивающегося в объеме уплотнения, нарастание болей распирающего характера, флюктуация. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины (появление гнойно-воспалительного очага в месте проведения внутримышечных и внутривенных инъекций), данных УЗИ, МРТ мягких тканей. На стадии инфильтрации эффективно консервативное лечение. Сформировавшийся абсцесс вскрывают хирургическим путем и дренируют.

Общие сведения

Случаи постинъекционного абсцедирования мягких тканей встречаются у лиц всех возрастов, чаще у тучных, полных пациентов. Большая часть постинъекционных гнойников развивается в области ягодиц, так как для парентерального введения лекарственных средств ягодичную мышцу используют чаще всего. У детей велика доля абсцессов плеча как следствие проведения прививок. Внутривенное введение наркотиков – наиболее частая причина формирования очага нагноения в области локтевой ямки. Постинъекционные абсцессы этой локализации составляют 69% всех случаев гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у наркозависимых.

Постинъекционный абсцесс

Причины

Для формирования постинъекционного очага нагноения недостаточно одного лишь попадания бактерий в ткани. Иммунная система человека способна справиться с незначительным количеством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, преодолевших защитный барьер кожи. Для развития абсцесса должны присутствовать другие способствующие факторы:

  • Высокая патогенность микроорганизмов. Разные виды бактерий имеют различную скорость деления клеток и способность противостоять иммунной системе. Золотистый стафилококк или синегнойная палочка чаще вызывают формирование постинъекционного абсцесса, чем условно-патогенные виды, составляющие микрофлору кожи.
  • Ослабление иммунитета. Может быть следствием банального сезонного ОРВИ или серьезного сопутствующего заболевания. Вероятность развития абсцессов выше у больных сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, инфекционными заболеваниями.
  • Локальное нарушение кровообращения. Этому способствует одномоментное введение значительных объемов раствора в мышцу (более 5 мл), одновременное введение нескольких препаратов в одну ягодицу. Первым признаком абсцедирования является значительное уплотнение в месте уколов. Риск постинъекционного нагноения повышается у лежачих больных, пациентов с пролежнями.
  • Местнораздражающее действие лекарств. Спровоцировать гнойное расплавление тканей способны не только бактерии, но и химические вещества. Ошибочное внутримышечное введение препаратов, предназначенных для внутривенных или подкожных вливаний, может вызвать некроз и воспаление. Индивидуальную реакцию может дать препарат, который разрешен для внутримышечного применения, но не подходит конкретному пациенту.
  • Нарушение техники инъекций. Факторами развития постинъекционных осложнений служат несоблюдение правил асептики и антисептики, использование неправильного растворителя, слишком быстрое введение растворов, несовместимость разных лекарственных средств. Одним из последствий неправильной техники может стать повреждение сосудов различного диаметра иглой. Сгустки крови являются субстратом для размножения микроорганизмов и формирования постинъекционного абсцесса.

Патогенез

В основе развития воспалительной реакции лежит выход из поврежденных и погибших клеток во внеклеточную среду большого количества лизосомальных ферментов, которые изменяют обмен веществ в патологическом очаге. В зоне некроза обмен веществ замедляется, а в прилегающих к нему областях резко усиливается, что приводит к повышению потребления кислорода и питательных веществ, развитию ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов: молочной, пировиноградной и других кислот.

Кровоснабжение патологического очага изменяется: усиливается приток крови и замедляется отток. Этим объясняется покраснение пораженной области. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров для плазмы крови и клеток. В ткани выходят лейкоциты, макрофаги. Локальный приток жидкости приводит к формированию отека. Сдавливание нервных окончаний провоцирует болевые ощущения. Это этап инфильтрата, когда в очаге воспаления гноя еще нет. При благоприятных условиях на этапе инфильтрации изменения обратимы.

На этапе абсцедирования отмершие ткани и погибшие клетки иммунной системы образуют гной. Постинъекционный абсцесс располагается в центре очага воспаления. Сгустки гноя отграничены от здоровых тканей грануляционным валом. Гной не рассасывается. Устранить воспаление можно лишь в том случае, если создать условия для оттока содержимого абсцесса.

Симптомы постинъекционного абсцесса

Патологический очаг формируется в течение нескольких дней. Начало заболевания может пройти незамеченным для пациента в связи с незначительной степенью выраженности симптомов. Замаскировать первые проявления развивающегося гнойного воспаления могут боли и припухлость мест инъекции, обусловленные физиологической реакцией на введение лекарств. Разграничить формирование воспалительного инфильтрата и нормальную для внутримышечных инъекций реакцию можно при внимательном отношении к своим ощущениям.

Боль после укола сразу резкая распирающая, затем ноющая. Интенсивность ее достаточно быстро уменьшается. Боль при зреющем абсцессе постоянно усиливается. В норме уплотнение после уколов достаточно равномерное, температура его не отличается от температуры окружающих областей, кожа над уплотнением обычного цвета. Присоединение воспалительной реакции знаменуется заметным локальным повышением температуры. Нарастание отека и болей в ягодице приводит к тому, что на пораженной стороне невозможно сидеть. Неприятные ощущения усиливаются при ходьбе и выполнении других движений. Надавливание на область абсцесса резко болезненно, тогда как обычное уплотнение можно ощупать, не провоцируя у пациента выраженных неприятных ощущений.

Для постинъекционного абсцесса характерна лихорадка с повышением температуры тела до 39-40оС. Однако ориентироваться только на этот симптом не стоит. Если воспалительный очаг развивается на фоне продолжающихся инъекций нестероидных противовоспалительных средств, обладающих обезболивающим и жаропонижающим действием, то гипертермия отсутствует.

Осложнения

Бурное развитие инфекции в очаге может спровоцировать образование затеков гноя в межмышечные пространства. Распространение бактерий в тканях вызывает развитие обширных флегмон ягодицы, бедра, плеча. Существует опасность формированием длительно незаживающих свищей мягких тканей и прямокишечных фистул. Прорыв гноя в кровеносное русло становится причиной сепсиса, перикардита, остеомиелита, ДВС-синдрома — в этих случаях даже при назначении адекватного лечения исход для пациента может быть неблагоприятным.

Диагностика

Постановка диагноза не вызывает у консультирующего хирурга сложностей. Характерная пентада признаков воспаления (покраснение, отек, боли, повышение температуры, нарушение функции) в месте выполнения инъекций позволяет быстро определиться с характером патологического процесса. Положительный симптом флюктуации свидетельствует о наличии жидкости в очаге, что является показанием к проведению хирургической операции. Для подтверждения диагноза постинъекционного абсцесса в сомнительных случаях проводят:

  • УЗИ абсцесса. В трех случаях из четырех скопление гноя локализуется в толще мышцы и межмышечных промежутках и только в 25% случаев в подкожной клетчатке. Форма гнойной полости овальная. Ее наибольший радиус расположен параллельно оси тела. УЗИ мягких тканей позволяет разграничить инфильтрацию и нагноение при глубоком расположении патологического очага в тканях, выявить затеки и «карманы», которые могут остаться незамеченными в ходе хирургической операции.
  • МРТ пораженной области. Назначается в тех случаях, когда информативность УЗИ недостаточна для постановки правильного диагноза. На снимках, полученных методом магнитно-резонансной томографии, визуализируются мягкие ткани, кости, внутренние органы исследуемой области. Это позволяет обнаружить патологические изменения, провести дифференциальную диагностику, выявить осложнения.
  • Лабораторные тесты. С целью подбора эффективного антибактериального препарата может быть выполнен посев содержимого гнойника на флору и ее чувствительность к антибиотикам. В обязательном порядке выполняется общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи для исключения патологии со стороны внутренних органов.

Лечение постинъекционного абсцесса

Подходы к лечению абсцессов на этапах инфильтрации и нагноения кардинально различаются. В первом случае показана консервативная терапия, во втором — хирургическая операция. Основные принципы консервативного местного лечения инфильтратов могут быть с успехом применены для быстрого рассасывания постинъекционных уплотнений, не имеющих признаков воспаления.

  • Общее лечение. Его объем определяется врачом исходя из клинической картины. Противовоспалительные препараты и антибиотики нацелены на разрешение воспалительного процесса. Дополнительно может быть назначена инфузионная терапия для борьбы с интоксикацией.
  • Местная терапия. Предполагает нанесение на пораженную область мази Вишневского или использование компрессов с димексидом. На начальных этапах допускается выполнение йодной сетки. Если улучшения состояния не наступает в течение суток, целесообразно использовать более эффективные препараты.
  • Физиотерапия. Все тепловые воздействия под запретом. Эффективны электрофорез противовоспалительных средств, диадинамические токи. Физиотерапевтические процедуры назначаются одновременно с местным и общим противовоспалительным лечением.
  • Хирургическая операция. Вскрытие и дренирование гнойной полости проводится под местным обезболиванием. Под общим наркозом операция выполняется при расположении постинъекционного абсцесса глубоко в тканях. В послеоперационном периоде проводится общее и местное консервативное лечение, назначаются физиотерапевтические процедуры.

Прогноз и профилактика

Прогноз постинъекционного нагноения благоприятный при условии своевременного обращения за медицинской помощью. В противном случае возможно развитие осложнений заболевания. Самопроизвольное вскрытие и опорожнение глубокого абсцесса невозможно, а без эвакуации гноя из полости выздоровление не наступает. Хирургическое вскрытие гнойника позволяет решить проблему за один день.

Профилактика постинъекционных осложнений предполагает введение лекарств парентерально в условиях лечебных учреждений медицинским персоналом, отказ от самолечения. Места введения растворов при курсовом назначении целесообразно менять: если на ягодицах уже сформировались уплотнения, можно вводить лекарства в мышцы передней поверхности бедра. Нельзя вводить средства для в/в инфузий в мышцы, даже если вены тонкие и ломкие. Инъекционный курс желательно сделать максимально коротким, продолжив лечение приемом таблеток.

Постинъекционный абсцесс — причины, симптомы, диагностика и лечение

Постинъекционный абсцесс – это ограниченный гнойно-воспалительный очаг в месте инъекционного введения лекарственного препарата. Для абсцесса характерно появление локального отека и покраснения кожи, постепенно увеличивающегося в объеме уплотнения, нарастание болей распирающего характера, флюктуация. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины (появление гнойно-воспалительного очага в месте проведения внутримышечных и внутривенных инъекций), данных УЗИ, МРТ мягких тканей. На стадии инфильтрации эффективно консервативное лечение. Сформировавшийся абсцесс вскрывают хирургическим путем и дренируют.

Общие сведения

Случаи постинъекционного абсцедирования мягких тканей встречаются у лиц всех возрастов, чаще у тучных, полных пациентов. Большая часть постинъекционных гнойников развивается в области ягодиц, так как для парентерального введения лекарственных средств ягодичную мышцу используют чаще всего. У детей велика доля абсцессов плеча как следствие проведения прививок. Внутривенное введение наркотиков – наиболее частая причина формирования очага нагноения в области локтевой ямки. Постинъекционные абсцессы этой локализации составляют 69% всех случаев гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у наркозависимых.

Постинъекционный абсцесс

Причины

Для формирования постинъекционного очага нагноения недостаточно одного лишь попадания бактерий в ткани. Иммунная система человека способна справиться с незначительным количеством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, преодолевших защитный барьер кожи. Для развития абсцесса должны присутствовать другие способствующие факторы:

  • Высокая патогенность микроорганизмов. Разные виды бактерий имеют различную скорость деления клеток и способность противостоять иммунной системе. Золотистый стафилококк или синегнойная палочка чаще вызывают формирование постинъекционного абсцесса, чем условно-патогенные виды, составляющие микрофлору кожи.
  • Ослабление иммунитета. Может быть следствием банального сезонного ОРВИ или серьезного сопутствующего заболевания. Вероятность развития абсцессов выше у больных сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, инфекционными заболеваниями.
  • Локальное нарушение кровообращения. Этому способствует одномоментное введение значительных объемов раствора в мышцу (более 5 мл), одновременное введение нескольких препаратов в одну ягодицу. Первым признаком абсцедирования является значительное уплотнение в месте уколов. Риск постинъекционного нагноения повышается у лежачих больных, пациентов с пролежнями.
  • Местнораздражающее действие лекарств. Спровоцировать гнойное расплавление тканей способны не только бактерии, но и химические вещества. Ошибочное внутримышечное введение препаратов, предназначенных для внутривенных или подкожных вливаний, может вызвать некроз и воспаление. Индивидуальную реакцию может дать препарат, который разрешен для внутримышечного применения, но не подходит конкретному пациенту.
  • Нарушение техники инъекций. Факторами развития постинъекционных осложнений служат несоблюдение правил асептики и антисептики, использование неправильного растворителя, слишком быстрое введение растворов, несовместимость разных лекарственных средств. Одним из последствий неправильной техники может стать повреждение сосудов различного диаметра иглой. Сгустки крови являются субстратом для размножения микроорганизмов и формирования постинъекционного абсцесса.

Патогенез

В основе развития воспалительной реакции лежит выход из поврежденных и погибших клеток во внеклеточную среду большого количества лизосомальных ферментов, которые изменяют обмен веществ в патологическом очаге. В зоне некроза обмен веществ замедляется, а в прилегающих к нему областях резко усиливается, что приводит к повышению потребления кислорода и питательных веществ, развитию ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов: молочной, пировиноградной и других кислот.

Кровоснабжение патологического очага изменяется: усиливается приток крови и замедляется отток. Этим объясняется покраснение пораженной области. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров для плазмы крови и клеток. В ткани выходят лейкоциты, макрофаги. Локальный приток жидкости приводит к формированию отека. Сдавливание нервных окончаний провоцирует болевые ощущения. Это этап инфильтрата, когда в очаге воспаления гноя еще нет. При благоприятных условиях на этапе инфильтрации изменения обратимы.

На этапе абсцедирования отмершие ткани и погибшие клетки иммунной системы образуют гной. Постинъекционный абсцесс располагается в центре очага воспаления. Сгустки гноя отграничены от здоровых тканей грануляционным валом. Гной не рассасывается. Устранить воспаление можно лишь в том случае, если создать условия для оттока содержимого абсцесса.

Симптомы постинъекционного абсцесса

Патологический очаг формируется в течение нескольких дней. Начало заболевания может пройти незамеченным для пациента в связи с незначительной степенью выраженности симптомов. Замаскировать первые проявления развивающегося гнойного воспаления могут боли и припухлость мест инъекции, обусловленные физиологической реакцией на введение лекарств. Разграничить формирование воспалительного инфильтрата и нормальную для внутримышечных инъекций реакцию можно при внимательном отношении к своим ощущениям.

Боль после укола сразу резкая распирающая, затем ноющая. Интенсивность ее достаточно быстро уменьшается. Боль при зреющем абсцессе постоянно усиливается. В норме уплотнение после уколов достаточно равномерное, температура его не отличается от температуры окружающих областей, кожа над уплотнением обычного цвета. Присоединение воспалительной реакции знаменуется заметным локальным повышением температуры. Нарастание отека и болей в ягодице приводит к тому, что на пораженной стороне невозможно сидеть. Неприятные ощущения усиливаются при ходьбе и выполнении других движений. Надавливание на область абсцесса резко болезненно, тогда как обычное уплотнение можно ощупать, не провоцируя у пациента выраженных неприятных ощущений.

Для постинъекционного абсцесса характерна лихорадка с повышением температуры тела до 39-40оС. Однако ориентироваться только на этот симптом не стоит. Если воспалительный очаг развивается на фоне продолжающихся инъекций нестероидных противовоспалительных средств, обладающих обезболивающим и жаропонижающим действием, то гипертермия отсутствует.

Осложнения

Бурное развитие инфекции в очаге может спровоцировать образование затеков гноя в межмышечные пространства. Распространение бактерий в тканях вызывает развитие обширных флегмон ягодицы, бедра, плеча. Существует опасность формированием длительно незаживающих свищей мягких тканей и прямокишечных фистул. Прорыв гноя в кровеносное русло становится причиной сепсиса, перикардита, остеомиелита, ДВС-синдрома — в этих случаях даже при назначении адекватного лечения исход для пациента может быть неблагоприятным.

Диагностика

Постановка диагноза не вызывает у консультирующего хирурга сложностей. Характерная пентада признаков воспаления (покраснение, отек, боли, повышение температуры, нарушение функции) в месте выполнения инъекций позволяет быстро определиться с характером патологического процесса. Положительный симптом флюктуации свидетельствует о наличии жидкости в очаге, что является показанием к проведению хирургической операции. Для подтверждения диагноза постинъекционного абсцесса в сомнительных случаях проводят:

  • УЗИ абсцесса. В трех случаях из четырех скопление гноя локализуется в толще мышцы и межмышечных промежутках и только в 25% случаев в подкожной клетчатке. Форма гнойной полости овальная. Ее наибольший радиус расположен параллельно оси тела. УЗИ мягких тканей позволяет разграничить инфильтрацию и нагноение при глубоком расположении патологического очага в тканях, выявить затеки и «карманы», которые могут остаться незамеченными в ходе хирургической операции.
  • МРТ пораженной области. Назначается в тех случаях, когда информативность УЗИ недостаточна для постановки правильного диагноза. На снимках, полученных методом магнитно-резонансной томографии, визуализируются мягкие ткани, кости, внутренние органы исследуемой области. Это позволяет обнаружить патологические изменения, провести дифференциальную диагностику, выявить осложнения.
  • Лабораторные тесты. С целью подбора эффективного антибактериального препарата может быть выполнен посев содержимого гнойника на флору и ее чувствительность к антибиотикам. В обязательном порядке выполняется общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи для исключения патологии со стороны внутренних органов.

Лечение постинъекционного абсцесса

Подходы к лечению абсцессов на этапах инфильтрации и нагноения кардинально различаются. В первом случае показана консервативная терапия, во втором — хирургическая операция. Основные принципы консервативного местного лечения инфильтратов могут быть с успехом применены для быстрого рассасывания постинъекционных уплотнений, не имеющих признаков воспаления.

  • Общее лечение. Его объем определяется врачом исходя из клинической картины. Противовоспалительные препараты и антибиотики нацелены на разрешение воспалительного процесса. Дополнительно может быть назначена инфузионная терапия для борьбы с интоксикацией.
  • Местная терапия. Предполагает нанесение на пораженную область мази Вишневского или использование компрессов с димексидом. На начальных этапах допускается выполнение йодной сетки. Если улучшения состояния не наступает в течение суток, целесообразно использовать более эффективные препараты.
  • Физиотерапия. Все тепловые воздействия под запретом. Эффективны электрофорез противовоспалительных средств, диадинамические токи. Физиотерапевтические процедуры назначаются одновременно с местным и общим противовоспалительным лечением.
  • Хирургическая операция. Вскрытие и дренирование гнойной полости проводится под местным обезболиванием. Под общим наркозом операция выполняется при расположении постинъекционного абсцесса глубоко в тканях. В послеоперационном периоде проводится общее и местное консервативное лечение, назначаются физиотерапевтические процедуры.

Прогноз и профилактика

Прогноз постинъекционного нагноения благоприятный при условии своевременного обращения за медицинской помощью. В противном случае возможно развитие осложнений заболевания. Самопроизвольное вскрытие и опорожнение глубокого абсцесса невозможно, а без эвакуации гноя из полости выздоровление не наступает. Хирургическое вскрытие гнойника позволяет решить проблему за один день.

Профилактика постинъекционных осложнений предполагает введение лекарств парентерально в условиях лечебных учреждений медицинским персоналом, отказ от самолечения. Места введения растворов при курсовом назначении целесообразно менять: если на ягодицах уже сформировались уплотнения, можно вводить лекарства в мышцы передней поверхности бедра. Нельзя вводить средства для в/в инфузий в мышцы, даже если вены тонкие и ломкие. Инъекционный курс желательно сделать максимально коротким, продолжив лечение приемом таблеток.

Постинъекционный абсцесс — причины, симптомы, диагностика и лечение

Постинъекционный абсцесс – это ограниченный гнойно-воспалительный очаг в месте инъекционного введения лекарственного препарата. Для абсцесса характерно появление локального отека и покраснения кожи, постепенно увеличивающегося в объеме уплотнения, нарастание болей распирающего характера, флюктуация. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины (появление гнойно-воспалительного очага в месте проведения внутримышечных и внутривенных инъекций), данных УЗИ, МРТ мягких тканей. На стадии инфильтрации эффективно консервативное лечение. Сформировавшийся абсцесс вскрывают хирургическим путем и дренируют.

Общие сведения

Случаи постинъекционного абсцедирования мягких тканей встречаются у лиц всех возрастов, чаще у тучных, полных пациентов. Большая часть постинъекционных гнойников развивается в области ягодиц, так как для парентерального введения лекарственных средств ягодичную мышцу используют чаще всего. У детей велика доля абсцессов плеча как следствие проведения прививок. Внутривенное введение наркотиков – наиболее частая причина формирования очага нагноения в области локтевой ямки. Постинъекционные абсцессы этой локализации составляют 69% всех случаев гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у наркозависимых.

Постинъекционный абсцесс

Причины

Для формирования постинъекционного очага нагноения недостаточно одного лишь попадания бактерий в ткани. Иммунная система человека способна справиться с незначительным количеством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, преодолевших защитный барьер кожи. Для развития абсцесса должны присутствовать другие способствующие факторы:

  • Высокая патогенность микроорганизмов. Разные виды бактерий имеют различную скорость деления клеток и способность противостоять иммунной системе. Золотистый стафилококк или синегнойная палочка чаще вызывают формирование постинъекционного абсцесса, чем условно-патогенные виды, составляющие микрофлору кожи.
  • Ослабление иммунитета. Может быть следствием банального сезонного ОРВИ или серьезного сопутствующего заболевания. Вероятность развития абсцессов выше у больных сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, инфекционными заболеваниями.
  • Локальное нарушение кровообращения. Этому способствует одномоментное введение значительных объемов раствора в мышцу (более 5 мл), одновременное введение нескольких препаратов в одну ягодицу. Первым признаком абсцедирования является значительное уплотнение в месте уколов. Риск постинъекционного нагноения повышается у лежачих больных, пациентов с пролежнями.
  • Местнораздражающее действие лекарств. Спровоцировать гнойное расплавление тканей способны не только бактерии, но и химические вещества. Ошибочное внутримышечное введение препаратов, предназначенных для внутривенных или подкожных вливаний, может вызвать некроз и воспаление. Индивидуальную реакцию может дать препарат, который разрешен для внутримышечного применения, но не подходит конкретному пациенту.
  • Нарушение техники инъекций. Факторами развития постинъекционных осложнений служат несоблюдение правил асептики и антисептики, использование неправильного растворителя, слишком быстрое введение растворов, несовместимость разных лекарственных средств. Одним из последствий неправильной техники может стать повреждение сосудов различного диаметра иглой. Сгустки крови являются субстратом для размножения микроорганизмов и формирования постинъекционного абсцесса.

Патогенез

В основе развития воспалительной реакции лежит выход из поврежденных и погибших клеток во внеклеточную среду большого количества лизосомальных ферментов, которые изменяют обмен веществ в патологическом очаге. В зоне некроза обмен веществ замедляется, а в прилегающих к нему областях резко усиливается, что приводит к повышению потребления кислорода и питательных веществ, развитию ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов: молочной, пировиноградной и других кислот.

Кровоснабжение патологического очага изменяется: усиливается приток крови и замедляется отток. Этим объясняется покраснение пораженной области. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров для плазмы крови и клеток. В ткани выходят лейкоциты, макрофаги. Локальный приток жидкости приводит к формированию отека. Сдавливание нервных окончаний провоцирует болевые ощущения. Это этап инфильтрата, когда в очаге воспаления гноя еще нет. При благоприятных условиях на этапе инфильтрации изменения обратимы.

На этапе абсцедирования отмершие ткани и погибшие клетки иммунной системы образуют гной. Постинъекционный абсцесс располагается в центре очага воспаления. Сгустки гноя отграничены от здоровых тканей грануляционным валом. Гной не рассасывается. Устранить воспаление можно лишь в том случае, если создать условия для оттока содержимого абсцесса.

Симптомы постинъекционного абсцесса

Патологический очаг формируется в течение нескольких дней. Начало заболевания может пройти незамеченным для пациента в связи с незначительной степенью выраженности симптомов. Замаскировать первые проявления развивающегося гнойного воспаления могут боли и припухлость мест инъекции, обусловленные физиологической реакцией на введение лекарств. Разграничить формирование воспалительного инфильтрата и нормальную для внутримышечных инъекций реакцию можно при внимательном отношении к своим ощущениям.

Боль после укола сразу резкая распирающая, затем ноющая. Интенсивность ее достаточно быстро уменьшается. Боль при зреющем абсцессе постоянно усиливается. В норме уплотнение после уколов достаточно равномерное, температура его не отличается от температуры окружающих областей, кожа над уплотнением обычного цвета. Присоединение воспалительной реакции знаменуется заметным локальным повышением температуры. Нарастание отека и болей в ягодице приводит к тому, что на пораженной стороне невозможно сидеть. Неприятные ощущения усиливаются при ходьбе и выполнении других движений. Надавливание на область абсцесса резко болезненно, тогда как обычное уплотнение можно ощупать, не провоцируя у пациента выраженных неприятных ощущений.

Для постинъекционного абсцесса характерна лихорадка с повышением температуры тела до 39-40оС. Однако ориентироваться только на этот симптом не стоит. Если воспалительный очаг развивается на фоне продолжающихся инъекций нестероидных противовоспалительных средств, обладающих обезболивающим и жаропонижающим действием, то гипертермия отсутствует.

Осложнения

Бурное развитие инфекции в очаге может спровоцировать образование затеков гноя в межмышечные пространства. Распространение бактерий в тканях вызывает развитие обширных флегмон ягодицы, бедра, плеча. Существует опасность формированием длительно незаживающих свищей мягких тканей и прямокишечных фистул. Прорыв гноя в кровеносное русло становится причиной сепсиса, перикардита, остеомиелита, ДВС-синдрома — в этих случаях даже при назначении адекватного лечения исход для пациента может быть неблагоприятным.

Диагностика

Постановка диагноза не вызывает у консультирующего хирурга сложностей. Характерная пентада признаков воспаления (покраснение, отек, боли, повышение температуры, нарушение функции) в месте выполнения инъекций позволяет быстро определиться с характером патологического процесса. Положительный симптом флюктуации свидетельствует о наличии жидкости в очаге, что является показанием к проведению хирургической операции. Для подтверждения диагноза постинъекционного абсцесса в сомнительных случаях проводят:

  • УЗИ абсцесса. В трех случаях из четырех скопление гноя локализуется в толще мышцы и межмышечных промежутках и только в 25% случаев в подкожной клетчатке. Форма гнойной полости овальная. Ее наибольший радиус расположен параллельно оси тела. УЗИ мягких тканей позволяет разграничить инфильтрацию и нагноение при глубоком расположении патологического очага в тканях, выявить затеки и «карманы», которые могут остаться незамеченными в ходе хирургической операции.
  • МРТ пораженной области. Назначается в тех случаях, когда информативность УЗИ недостаточна для постановки правильного диагноза. На снимках, полученных методом магнитно-резонансной томографии, визуализируются мягкие ткани, кости, внутренние органы исследуемой области. Это позволяет обнаружить патологические изменения, провести дифференциальную диагностику, выявить осложнения.
  • Лабораторные тесты. С целью подбора эффективного антибактериального препарата может быть выполнен посев содержимого гнойника на флору и ее чувствительность к антибиотикам. В обязательном порядке выполняется общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи для исключения патологии со стороны внутренних органов.

Лечение постинъекционного абсцесса

Подходы к лечению абсцессов на этапах инфильтрации и нагноения кардинально различаются. В первом случае показана консервативная терапия, во втором — хирургическая операция. Основные принципы консервативного местного лечения инфильтратов могут быть с успехом применены для быстрого рассасывания постинъекционных уплотнений, не имеющих признаков воспаления.

  • Общее лечение. Его объем определяется врачом исходя из клинической картины. Противовоспалительные препараты и антибиотики нацелены на разрешение воспалительного процесса. Дополнительно может быть назначена инфузионная терапия для борьбы с интоксикацией.
  • Местная терапия. Предполагает нанесение на пораженную область мази Вишневского или использование компрессов с димексидом. На начальных этапах допускается выполнение йодной сетки. Если улучшения состояния не наступает в течение суток, целесообразно использовать более эффективные препараты.
  • Физиотерапия. Все тепловые воздействия под запретом. Эффективны электрофорез противовоспалительных средств, диадинамические токи. Физиотерапевтические процедуры назначаются одновременно с местным и общим противовоспалительным лечением.
  • Хирургическая операция. Вскрытие и дренирование гнойной полости проводится под местным обезболиванием. Под общим наркозом операция выполняется при расположении постинъекционного абсцесса глубоко в тканях. В послеоперационном периоде проводится общее и местное консервативное лечение, назначаются физиотерапевтические процедуры.

Прогноз и профилактика

Прогноз постинъекционного нагноения благоприятный при условии своевременного обращения за медицинской помощью. В противном случае возможно развитие осложнений заболевания. Самопроизвольное вскрытие и опорожнение глубокого абсцесса невозможно, а без эвакуации гноя из полости выздоровление не наступает. Хирургическое вскрытие гнойника позволяет решить проблему за один день.

Профилактика постинъекционных осложнений предполагает введение лекарств парентерально в условиях лечебных учреждений медицинским персоналом, отказ от самолечения. Места введения растворов при курсовом назначении целесообразно менять: если на ягодицах уже сформировались уплотнения, можно вводить лекарства в мышцы передней поверхности бедра. Нельзя вводить средства для в/в инфузий в мышцы, даже если вены тонкие и ломкие. Инъекционный курс желательно сделать максимально коротким, продолжив лечение приемом таблеток.

Постинъекционный абсцесс — причины, симптомы, диагностика и лечение

Постинъекционный абсцесс – это ограниченный гнойно-воспалительный очаг в месте инъекционного введения лекарственного препарата. Для абсцесса характерно появление локального отека и покраснения кожи, постепенно увеличивающегося в объеме уплотнения, нарастание болей распирающего характера, флюктуация. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины (появление гнойно-воспалительного очага в месте проведения внутримышечных и внутривенных инъекций), данных УЗИ, МРТ мягких тканей. На стадии инфильтрации эффективно консервативное лечение. Сформировавшийся абсцесс вскрывают хирургическим путем и дренируют.

Общие сведения

Случаи постинъекционного абсцедирования мягких тканей встречаются у лиц всех возрастов, чаще у тучных, полных пациентов. Большая часть постинъекционных гнойников развивается в области ягодиц, так как для парентерального введения лекарственных средств ягодичную мышцу используют чаще всего. У детей велика доля абсцессов плеча как следствие проведения прививок. Внутривенное введение наркотиков – наиболее частая причина формирования очага нагноения в области локтевой ямки. Постинъекционные абсцессы этой локализации составляют 69% всех случаев гнойно-воспалительных процессов мягких тканей у наркозависимых.

Постинъекционный абсцесс

Причины

Для формирования постинъекционного очага нагноения недостаточно одного лишь попадания бактерий в ткани. Иммунная система человека способна справиться с незначительным количеством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, преодолевших защитный барьер кожи. Для развития абсцесса должны присутствовать другие способствующие факторы:

  • Высокая патогенность микроорганизмов. Разные виды бактерий имеют различную скорость деления клеток и способность противостоять иммунной системе. Золотистый стафилококк или синегнойная палочка чаще вызывают формирование постинъекционного абсцесса, чем условно-патогенные виды, составляющие микрофлору кожи.
  • Ослабление иммунитета. Может быть следствием банального сезонного ОРВИ или серьезного сопутствующего заболевания. Вероятность развития абсцессов выше у больных сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, инфекционными заболеваниями.
  • Локальное нарушение кровообращения. Этому способствует одномоментное введение значительных объемов раствора в мышцу (более 5 мл), одновременное введение нескольких препаратов в одну ягодицу. Первым признаком абсцедирования является значительное уплотнение в месте уколов. Риск постинъекционного нагноения повышается у лежачих больных, пациентов с пролежнями.
  • Местнораздражающее действие лекарств. Спровоцировать гнойное расплавление тканей способны не только бактерии, но и химические вещества. Ошибочное внутримышечное введение препаратов, предназначенных для внутривенных или подкожных вливаний, может вызвать некроз и воспаление. Индивидуальную реакцию может дать препарат, который разрешен для внутримышечного применения, но не подходит конкретному пациенту.
  • Нарушение техники инъекций. Факторами развития постинъекционных осложнений служат несоблюдение правил асептики и антисептики, использование неправильного растворителя, слишком быстрое введение растворов, несовместимость разных лекарственных средств. Одним из последствий неправильной техники может стать повреждение сосудов различного диаметра иглой. Сгустки крови являются субстратом для размножения микроорганизмов и формирования постинъекционного абсцесса.

Патогенез

В основе развития воспалительной реакции лежит выход из поврежденных и погибших клеток во внеклеточную среду большого количества лизосомальных ферментов, которые изменяют обмен веществ в патологическом очаге. В зоне некроза обмен веществ замедляется, а в прилегающих к нему областях резко усиливается, что приводит к повышению потребления кислорода и питательных веществ, развитию ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов: молочной, пировиноградной и других кислот.

Кровоснабжение патологического очага изменяется: усиливается приток крови и замедляется отток. Этим объясняется покраснение пораженной области. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров для плазмы крови и клеток. В ткани выходят лейкоциты, макрофаги. Локальный приток жидкости приводит к формированию отека. Сдавливание нервных окончаний провоцирует болевые ощущения. Это этап инфильтрата, когда в очаге воспаления гноя еще нет. При благоприятных условиях на этапе инфильтрации изменения обратимы.

На этапе абсцедирования отмершие ткани и погибшие клетки иммунной системы образуют гной. Постинъекционный абсцесс располагается в центре очага воспаления. Сгустки гноя отграничены от здоровых тканей грануляционным валом. Гной не рассасывается. Устранить воспаление можно лишь в том случае, если создать условия для оттока содержимого абсцесса.

Симптомы постинъекционного абсцесса

Патологический очаг формируется в течение нескольких дней. Начало заболевания может пройти незамеченным для пациента в связи с незначительной степенью выраженности симптомов. Замаскировать первые проявления развивающегося гнойного воспаления могут боли и припухлость мест инъекции, обусловленные физиологической реакцией на введение лекарств. Разграничить формирование воспалительного инфильтрата и нормальную для внутримышечных инъекций реакцию можно при внимательном отношении к своим ощущениям.

Боль после укола сразу резкая распирающая, затем ноющая. Интенсивность ее достаточно быстро уменьшается. Боль при зреющем абсцессе постоянно усиливается. В норме уплотнение после уколов достаточно равномерное, температура его не отличается от температуры окружающих областей, кожа над уплотнением обычного цвета. Присоединение воспалительной реакции знаменуется заметным локальным повышением температуры. Нарастание отека и болей в ягодице приводит к тому, что на пораженной стороне невозможно сидеть. Неприятные ощущения усиливаются при ходьбе и выполнении других движений. Надавливание на область абсцесса резко болезненно, тогда как обычное уплотнение можно ощупать, не провоцируя у пациента выраженных неприятных ощущений.

Для постинъекционного абсцесса характерна лихорадка с повышением температуры тела до 39-40оС. Однако ориентироваться только на этот симптом не стоит. Если воспалительный очаг развивается на фоне продолжающихся инъекций нестероидных противовоспалительных средств, обладающих обезболивающим и жаропонижающим действием, то гипертермия отсутствует.

Осложнения

Бурное развитие инфекции в очаге может спровоцировать образование затеков гноя в межмышечные пространства. Распространение бактерий в тканях вызывает развитие обширных флегмон ягодицы, бедра, плеча. Существует опасность формированием длительно незаживающих свищей мягких тканей и прямокишечных фистул. Прорыв гноя в кровеносное русло становится причиной сепсиса, перикардита, остеомиелита, ДВС-синдрома — в этих случаях даже при назначении адекватного лечения исход для пациента может быть неблагоприятным.

Диагностика

Постановка диагноза не вызывает у консультирующего хирурга сложностей. Характерная пентада признаков воспаления (покраснение, отек, боли, повышение температуры, нарушение функции) в месте выполнения инъекций позволяет быстро определиться с характером патологического процесса. Положительный симптом флюктуации свидетельствует о наличии жидкости в очаге, что является показанием к проведению хирургической операции. Для подтверждения диагноза постинъекционного абсцесса в сомнительных случаях проводят:

  • УЗИ абсцесса. В трех случаях из четырех скопление гноя локализуется в толще мышцы и межмышечных промежутках и только в 25% случаев в подкожной клетчатке. Форма гнойной полости овальная. Ее наибольший радиус расположен параллельно оси тела. УЗИ мягких тканей позволяет разграничить инфильтрацию и нагноение при глубоком расположении патологического очага в тканях, выявить затеки и «карманы», которые могут остаться незамеченными в ходе хирургической операции.
  • МРТ пораженной области. Назначается в тех случаях, когда информативность УЗИ недостаточна для постановки правильного диагноза. На снимках, полученных методом магнитно-резонансной томографии, визуализируются мягкие ткани, кости, внутренние органы исследуемой области. Это позволяет обнаружить патологические изменения, провести дифференциальную диагностику, выявить осложнения.
  • Лабораторные тесты. С целью подбора эффективного антибактериального препарата может быть выполнен посев содержимого гнойника на флору и ее чувствительность к антибиотикам. В обязательном порядке выполняется общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи для исключения патологии со стороны внутренних органов.

Лечение постинъекционного абсцесса

Подходы к лечению абсцессов на этапах инфильтрации и нагноения кардинально различаются. В первом случае показана консервативная терапия, во втором — хирургическая операция. Основные принципы консервативного местного лечения инфильтратов могут быть с успехом применены для быстрого рассасывания постинъекционных уплотнений, не имеющих признаков воспаления.

  • Общее лечение. Его объем определяется врачом исходя из клинической картины. Противовоспалительные препараты и антибиотики нацелены на разрешение воспалительного процесса. Дополнительно может быть назначена инфузионная терапия для борьбы с интоксикацией.
  • Местная терапия. Предполагает нанесение на пораженную область мази Вишневского или использование компрессов с димексидом. На начальных этапах допускается выполнение йодной сетки. Если улучшения состояния не наступает в течение суток, целесообразно использовать более эффективные препараты.
  • Физиотерапия. Все тепловые воздействия под запретом. Эффективны электрофорез противовоспалительных средств, диадинамические токи. Физиотерапевтические процедуры назначаются одновременно с местным и общим противовоспалительным лечением.
  • Хирургическая операция. Вскрытие и дренирование гнойной полости проводится под местным обезболиванием. Под общим наркозом операция выполняется при расположении постинъекционного абсцесса глубоко в тканях. В послеоперационном периоде проводится общее и местное консервативное лечение, назначаются физиотерапевтические процедуры.

Прогноз и профилактика

Прогноз постинъекционного нагноения благоприятный при условии своевременного обращения за медицинской помощью. В противном случае возможно развитие осложнений заболевания. Самопроизвольное вскрытие и опорожнение глубокого абсцесса невозможно, а без эвакуации гноя из полости выздоровление не наступает. Хирургическое вскрытие гнойника позволяет решить проблему за один день.

Профилактика постинъекционных осложнений предполагает введение лекарств парентерально в условиях лечебных учреждений медицинским персоналом, отказ от самолечения. Места введения растворов при курсовом назначении целесообразно менять: если на ягодицах уже сформировались уплотнения, можно вводить лекарства в мышцы передней поверхности бедра. Нельзя вводить средства для в/в инфузий в мышцы, даже если вены тонкие и ломкие. Инъекционный курс желательно сделать максимально коротким, продолжив лечение приемом таблеток.

гематома, инфильтрат, абсцесс после укола

Абсцесс после укола, произведенного как внутримышечно, так и подкожно, к сожалению, далеко не редкость. От этого постинъекционного осложнения не стоит пытаться избавиться самостоятельно, нужно обязательно обратиться к врачу.

Осложнения после уколов возникают у многих людей. Самое легкое из возможных – гематома, небольшое кровоизлияние. Возникает она из-за попадания иглы в кровеносный сосуд, либо в том случае, когда лекарство вводят слишком быстро. Не успевая распространиться в тканях, оно сдавливает близлежащие мелкие сосуды, из-за чего те могут лопнуть. Гематома не опасна для здоровья пациента и может лишь представлять неудобство с эстетической точки зрения. Особого лечения она не требует, но можно попробовать втирать в синяк мази – Троксевазин или гепариновую, чтобы он быстрее рассосался.

Нередко после инъекций возникает инфильтрат, представляющий собой уплотнение на месте укола. Обычно он появляется в тех случаях, когда при проведении манипуляции были нарушены правила асептики либо использовалась неподходящая игла (например, короткой иглой, предназначенной для подкожных инъекций, вводили лекарство внутримышечно). В прежние времена, когда уколы делались многоразовыми шприцами, это осложнение возникало намного чаще, так как иглы со временем затуплялись. С появлением же одноразовых шприцов их частота существенно уменьшилась. Кроме перечисленных причин, инфильтрат может возникать из-за неправильного выбора места для инъекции либо в результате многократных уколов при длительном курсе лечения.

Избавиться от инфильтрата можно с помощью как медикаментозных, так и народных средств. Хороший эффект дают компрессы с магнезией, камфорным маслом, димексидом. Димексид обязательно нужно разводить водой (1:3). Из народных средств лечения можно использовать капустный лист, разрезанный пополам и очищенный от колючек лист алоэ, печеный лук. Эти средства, так же, как и компрессы, обычно прикладывают к уплотнению на ночь. Многим помогает и йодная «сеточка»: ее нужно «рисовать» на ягодице 3-4 раза в день. При удачном и своевременно начатом лечении инфильтрат обычно рассасывается за несколько недель, не оставляя следов. Однако если в месте инъекции образуется болезненное уплотнение, сопровождающееся гиперемией (покраснением), заниматься самолечением ни в коем случае нельзя! Такое воспаление после укола уже требует консультации хирурга, так как на его месте может возникнуть абсцесс.

Абсцесс после укола, лечение которого следует доверять только специалистам – одно из наиболее опасных постинъекционных осложнений. Место укола при этом становится горячим и при надавливании на него ощущается боль, временами довольно сильная. Как правило, в этом случае имело место нарушение стерильности: абсцесс после укола  появляется вследствие проникновения в ткани гноеродных микроорганизмов. Чем раньше пациент обратится к специалисту, тем лучше: в большинстве случаев современные препараты позволяют победить такое воспаление на начальной стадии. До консультации с врачом не следует самостоятельно применять никаких процедур (холодовых, тепловых), нельзя массировать болезненную область либо втирать в нее лекарственные средства – все эти меры могут привести к распространению абсцесса.

Абсцесс после укола опасен, прежде всего, своими осложнениями: у больного повышается температура, в наиболее тяжелых случаях может возникнуть сепсис. Течение болезни зависит, прежде всего, от времени обращения за медицинской помощью, а также от общего состояния организма: при сниженном иммунитете абсцессы любой природы протекают тяжелее. Определить, как именно лечить абсцесс после укола у данного пациента, может только хирург, исходя из данных визуального осмотра и общего состояния больного.

До начала гнойного расплавления тканей при постинъекционных абсцессах обычно назначают консервативное лечение: физиопроцедуры (УВЧ), прием антибиотиков. В осложненных же случаях показана операция – вскрытие абсцесса под местным наркозом. Затем проводится курс лечения с применением противовоспалительных и обезболивающих препаратов, ежедневные перевязки. После очищения раны от гноя используются мази и гели, способствующие заживлению тканей (Солкосерил, Куриозин, Бепантен). При условии своевременного обращения к специалисту постинъекционный абсцесс излечивается достаточно быстро и без осложнений.

Абсцесс в месте инъекции – обзор

A. Причинно-следственная связь

Качество и точность AER сильно различаются, особенно когда они получены от непрофессиональных потребителей, а не от ветеринарных специалистов. С точки зрения эпиднадзора за AER, когда достоверность сообщения не определена, было бы безрассудно оценивать достоверность причинно-следственной связи между вакцинацией и зарегистрированным событием. Связь поддается наблюдению (и любое нежелательное явление, наблюдаемое после вакцинации, временно связано с ней), в то время как причинно-следственная связь требует вывода.Такой вывод редко бывает однозначным, за исключением случаев, когда имеется непосредственная близость начала (например, сверхострая анафилаксия) или локализации (например, абсцесс в месте инъекции). В любом случае оценка возможности причинно-следственной связи для конкретного индивидуального AER часто является нецелесообразным занятием для систем надзора за вакцинами (Chen, 1994), которые ориентированы на изучение действия вакцины в популяции.

Надлежащая оценка причинно-следственной связи определяется сферой деятельности, которой занимается человек.Клиницист, сосредоточенный на пациенте и наблюдающий за событием, часто обязан проводить специальную оценку ретроспективной причинно-следственной связи. Ответ на вопрос «Вызвала ли вакцинация это событие?», каким бы предполагаемым он ни был, может быть необходим для начала лечения. Регулирующий эпидемиолог, напротив, наблюдает за отчетом, а не за событием, и сосредоточен на вакцине, а не на пациенте. Для этой деятельности уместна оценка прогностической причинно-следственной связи, и возникает вопрос: «Насколько вероятно, что вакцина вызовет события такого типа?» Следовательно, постмаркетинговый надзор за ветеринарными вакцинами часто используется для оценки показателей.

Различие между рассуждениями о причинности в эпидемиологической сфере и подходом, применяемым в клинической сфере, начинается с фундаментального значения, придаваемого причинности. Критерий причинности, наиболее часто используемый клиницистами, — это критерий необходимости. Необходимая причинность подразумевает, что без вакцинации событие не произошло бы, в отличие от достаточной причинности, которая означает, что все прививки приводят к событию. В то время как соединение необходимости и достаточности вместе лежит в основе причинности болезни в смысле постулатов Генле-Коха, для клинициста критерий необходимости заставляет сформировать убеждение о том, чего не было («если бы животное не было вакцинировано, оно не пережил бы это событие»).Это утверждение, контрфактуальное условное предложение (Glymour, 1986), может быть неубедительным, но часто уместным в клиническом контексте.

Постулаты Генле-Коха рушатся перед лицом многофакторных причинно-следственных связей, подобных тем, которые часто изучаются эпидемиологами. Вакцина может, например, потенцировать неблагоприятный ответ у человека с наследственной предрасположенностью при определенных условиях окружающей среды. В контексте регулирования или общественного здравоохранения признание многофакторной причинно-следственной связи является обязательным.

Эпидемиология факторов риска представляет собой междисциплинарную мозаику, которая опирается на суждения, основанные на совокупности доказательств, для прагматичного решения проблем (Charlton, 1996). Хотя Чарльтон хорошо сформулировал ее требования, он сосредоточил внимание на ее недостатках, утверждая, что «эпидемиологию факторов риска нельзя рассматривать как научную дисциплину, потому что она нацелена на конкретную полезность, а не на абстрактную достоверность». На самом деле, этот подход служит регулирующему эпидемиологу гораздо лучше, чем бесполезная абстрактная истина.

Лечение абсцесса Final.indd

%PDF-1.6 % 105 0 объект > эндообъект 102 0 объект >поток application/pdf

  • Лечение абсцесса Final.indd
  • амар1
  • 2012-03-13T14:31:56+05:30Adobe InDesign CS3 (5.0)2012-03-14T15:59:42+05:302012-03-14T15:59:42+05:30Acrobat Distiller 8.1.0 (Windows) uuid: 4eab92ff-aa18-4f26-b44c-46fae62b982buuid: 34baea48-e064-4e9b-a642-0042432fe153 конечный поток эндообъект 198 0 объект >/Кодировка>>>>> эндообъект 98 0 объект > эндообъект 99 0 объект > эндообъект 101 0 объект > эндообъект 756 0 объект > эндообъект 730 0 объект > эндообъект 709 0 объект > эндообъект 689 0 объект > эндообъект 655 0 объект > эндообъект 652 0 объект > эндообъект 635 0 объект > эндообъект 190 0 объект >/ProcSet[/PDF/ImageC]>>/Тип/Страница>> эндообъект 202 0 объект >/ProcSet[/PDF/ImageC]>>/Тип/Страница>> эндообъект 205 0 объект >поток д 595.1999969 0 0 841.4400024 0 0 см /Im0 Делать Вопрос конечный поток эндообъект 203 0 объект >поток

    Как предотвратить инъекционный абсцесс

    Что такое абсцесс?

    АБСЦЕСС представляет собой заполненное гноем образование, обычно вызванное инфекцией.

    Абсцесс теплый на ощупь и в основном болезненный. Это может произойти на любой части вашего тела.

    Что такое инъекционный абсцесс?

    An ИНЪЕКЦИОННЫЙ АБСЦЕСС — это абсцесс, который возникает в месте инъекции, обычно через несколько дней после введения инъекции.

    Очень часто встречается в ягодичной области (ягодицах). В редких случаях абсцесс вскрывается сам по себе и высвобождает гной. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. Врач разрезает абсцесс, чтобы помочь вывести гной и облегчить симптомы.

    Симптомы инъекционного абсцесса

    Эти симптомы возникают после введения инъекции.

    1. Болезненная припухлость, теплая на ощупь.
    2. Лихорадка может развиться, если абсцесс большой или распространяется на более глубокие ткани.

    Обратитесь к врачу, если у вас есть вышеуказанные симптомы. Врач осмотрит абсцесс и примет решение о дальнейших действиях.

    Лечение инъекционного абсцесса

    Если абсцесс небольшой, врач может просто назначить антибиотики, которые обеспечат полное излечение.

    Если абсцесс большой, будет сделан разрез и дренирование. После введения анестезии врач вскрывает абсцесс и дренирует гной. Процедура сопровождается перевязкой области и назначением антибиотиков.Анестезия делает процедуру безболезненной.

    Профилактика инъекционного абсцесса

    Инъекционные абсцессы возникают обычно вследствие проникновения инфекционных организмов при проникновении иглы в кожу. Перед введением инъекции в больнице/клинике убедитесь, что используются асептические меры.

    1. Перед введением инъекции убедитесь, что участок кожи, на который будет сделана инъекция, очищен спиртом .
    2. Убедитесь, что для инъекции используются новый шприц и игла .
    3. Никогда не стесняйтесь задавать любые вопросы. Если асептические методы не практикуются, у вас есть право попросить , и у вас есть право отказаться от инъекции.

    Причины, симптомы, анализы и лечение

    Обзор абсцесса

    Абсцесс кожи представляет собой нежное образование, обычно окруженное областью цвета от розового до темно-красного. Абсцессы часто легко прощупываются на ощупь. Подавляющее большинство из них вызвано инфекциями.Внутри они полны гноя, бактерий и мусора.

    Болезненные и теплые на ощупь абсцессы могут появиться в любом месте на вашем теле. Наиболее распространенные очаги на коже в подмышечных впадинах (аксиллах), вокруг ануса и влагалища (абсцесс бартолиновой железы), у основания позвоночника (копчиковый абсцесс), вокруг зуба (зубной абсцесс) и в паху. Воспаление вокруг волосяного фолликула также может привести к образованию абсцесса, который называется фурункулом (фурункулом).

    В отличие от других инфекций, одни только антибиотики обычно не излечивают абсцесс.Как правило, абсцесс должен вскрыться и дренироваться, чтобы его состояние улучшилось. Иногда дренирование происходит само по себе, но, как правило, оно должно быть открыто с помощью теплого компресса или врачом в ходе процедуры, называемой разрезом и дренированием (I&D).

    Причины абсцесса

    Когда наш нормальный кожный барьер нарушен, даже в результате незначительной травмы, небольших разрывов или воспаления, бактерии могут проникнуть в кожу. Абсцесс может образоваться, когда защитные силы вашего организма пытаются убить эти микробы вашей воспалительной реакцией (лейкоциты = гной).Закупорка в потовой или сальной (сальной) железе, волосяном фолликуле или ранее существовавшей кисте также может спровоцировать абсцесс.

    Середина абсцесса разжижается и содержит мертвые клетки, бактерии и другие остатки. Эта область начинает расти, создавая напряжение под кожей и дальнейшее воспаление окружающих тканей. Давление и воспаление вызывают боль.

    Люди с ослабленной иммунной системой чаще болеют определенными абсцессами. Те, у кого есть что-либо из следующего, подвержены риску более тяжелых абсцессов.Это связано с тем, что организм имеет сниженную способность защищаться от инфекций.

    Другие факторы риска абсцесса включают воздействие грязной окружающей среды, контакт с людьми с определенными типами кожных инфекций, плохую гигиену и плохое кровообращение.

    Симптомы абсцесса

    Чаще всего абсцесс превращается в болезненную сдавливаемую массу красного цвета, теплую на ощупь и болезненную.

    • По мере прогрессирования некоторых абсцессов они могут «заостряться» и доходить до головки, так что вы можете увидеть материал внутри, а затем самопроизвольно вскрываться (разрыв).
    • Большинство из них будет продолжать ухудшаться без ухода. Инфекция может распространяться на ткани под кожей и даже в кровоток.
    • Если инфекция распространяется в более глубокие ткани, у вас может развиться лихорадка и плохое самочувствие.

    Лечение абсцесса: самопомощь в домашних условиях

    • Если абсцесс небольшой (менее 1 см или менее полудюйма в поперечнике), может помочь наложение теплых компрессов на пораженный участок примерно на 30 минут 4 раза в день.
    • Не пытайтесь дренировать абсцесс, сдавливая или надавливая на него.Это может протолкнуть инфицированный материал в более глубокие ткани.
    • Не втыкайте иглу или другой острый инструмент в центр абсцесса, так как вы можете повредить нижележащий кровеносный сосуд или вызвать распространение инфекции.

     

    Когда обращаться за медицинской помощью

    Позвоните своему врачу, если при абсцессе возникает любое из следующих явлений:

    • У вас язва размером более 1 см или полдюйма в поперечнике.
    • Язва продолжает увеличиваться или становится более болезненной.
    • Язва находится на ректальной или паховой области или рядом с ней.
    • У вас жар.
    • Вы заметили красные полосы, которые могут означать, что инфекция распространяется.
    • У вас есть любое из перечисленных выше заболеваний.

    Обратитесь в отделение неотложной помощи больницы, если любое из этих состояний сопровождается абсцессом:

    • Лихорадка 102°F или выше, особенно если у вас хроническое заболевание или вы принимаете стероиды, химиотерапию или диализ
    • Красный полоса, идущая от язвы, или с болезненными лимфатическими узлами (шишками) в любой области между абсцессом и областью грудной клетки (например, абсцесс на ноге может вызвать увеличение лимфатических узлов в области паха)
    • Любой абсцесс лица крупнее более 1 см или полдюйма в поперечнике

    Обследования и анализы

    Врач соберет анамнез и может спросить вас:

    • Как долго существует абсцесс
    • Если вы помните какую-либо травму в этой области
    • Какие лекарства вы можете принимать
    • Если у вас аллергия
    • Если у вас дома была лихорадка

    Врач осмотрит абсцесс и прилегающие к нему участки.Если он находится рядом с анусом, врач проведет ректальное исследование. Если поражена рука или нога, врач нащупает лимфатический узел либо в паху, либо под мышкой.

    Медицинское лечение

    Врач может вскрыть и дренировать абсцесс.

    • Область вокруг абсцесса будет обезболена лекарствами. Часто трудно полностью обезболить область, но местная анестезия может сделать процедуру практически безболезненной.

    • Область будет покрыта антисептическим раствором и вокруг нее будут размещены стерильные полотенца.
    • Врач вскроет абсцесс и полностью освободит его от гноя и мусора.
    • После дренирования язвы врач может вставить тампон в оставшуюся полость, чтобы инфекция продолжала дренироваться. Его можно оставить открытым на день или два.
      • Затем поверх упаковки будет наложена повязка, и вам будут даны инструкции по домашнему уходу.
      • Большинство людей чувствуют себя лучше сразу после дренирования абсцесса.
      • Если вы все еще испытываете боль, врач может выписать обезболивающие таблетки для домашнего применения в течение следующих 1-2 дней.
      • Обычно вас отправляют домой с пероральными антибиотиками.

     

    Следующие шаги: последующее наблюдение

    Внимательно выполняйте все инструкции, которые дает вам врач.

    • Врач может попросить вас самостоятельно снять упаковку с инструкциями о том, как это сделать лучше всего. Это может включать замачивание или промывание.
    • Обязательно посещайте все последующие приемы.
    • Немедленно сообщайте своему врачу о повышении температуры, покраснении, отеке или усилении боли.

    Профилактика

    Соблюдайте правила личной гигиены, регулярно мойте кожу водой с мылом.

    • Будьте осторожны, чтобы не порезаться при бритье подмышек или лобка.
    • Немедленно обратитесь за медицинской помощью при любых колотых ранах, особенно если:
      • Вы считаете, что в ране могут быть осколки.
      • Колотая рана образовалась в результате укуса человека, насекомого или животного.
      • У вас одно из перечисленных заболеваний.
      • Вы принимаете стероиды или химиотерапию.

    Outlook

    После лечения абсцесс должен зажить.

    • Многим людям нужны антибиотики, но вам может не понадобиться.
    • Боль часто улучшается сразу же и с каждым днем ​​все больше стихает.
    • Инструкции по уходу за раной от вашего врача могут включать перевязку раны, замачивание, промывание или перевязку примерно на 7–10 дней. Обычно это зависит от размера и тяжести абсцесса.
    • После первых 2 дней выделения из абсцесса должны быть минимальными или вообще отсутствовать.Все язвы должны зажить через 10-14 дней.

    Привычки к самообслуживанию у лиц, употребляющих инъекционные наркотики, с инфекциями кожи и мягких тканей: качественный анализ | Harm Reduction Journal

    ЛУИН сообщают о том, что в целом они неохотно обращаются за официальной медицинской помощью при ИКМТ, несмотря на полное знание ИКМТ и связанного с этим риска заболеваемости и смертности. Это дает многим ЛУИН возможность использовать стратегии самопомощи. Участники точно описывают факторы риска, симптомы и естественное течение ИКМТ, отмечая прогрессирующий целлюлит, который может самокупироваться до абсцесса, требующего вмешательства.Участники описывают ряд методов ухода за собой. Неинвазивные методы лечения раннего целлюлита включают применение горячих компрессов, нанесение мазей, оздоровление «всего тела», такое как увлажнение и отдых, а также получение антибиотиков из немедицинских источников. После того, как ИКМТ переросла в абсцесс, возникла необходимость в более инвазивных методах самопомощи. К инвазивным методам относятся аспирация иглой, процедуры разреза и дренирования, выполняемые самостоятельно или другим немедицинским лицом. Многие участники также рассказали об эффективных методах ухода за ранами после вскрытия абсцесса.

    В целом участники обладали обширными знаниями и опытом работы с SSTI. Это создает возможность для партнерства, расширения прав и возможностей и обмена знаниями между ПИН и медицинским сообществом. Агентства по снижению вреда и медицинские работники должны вести открытый диалог с ЛУИН, чтобы учиться у этих сообществ, а затем разрабатывать семинары и печатную информацию для распространения этих знаний и устранения любых возможных заблуждений. Один важный концептуальный недостаток, который мы выявили, заключался в том, чтобы точно определить, когда SSTI прогрессирует до такой степени, что требуется немедленное медицинское вмешательство.Эта критическая точка признается участниками, но четко не определена. Учитывая распространенную нерешительность в обращении за официальным лечением, это имеет решающее значение, и усилия по обучению должны быть сосредоточены на раннем выявлении серьезных ИКМТ.

    Участники также сообщили о различных методах лечения в отсутствие медицинской помощи, от неинвазивных до инвазивных процедур. Как правило, неинвазивные методы, в том числе теплые компрессы, нанесение мазей, чистые повязки и улучшение общего состояния здоровья при борьбе с инфекцией, соответствуют общим медицинским рекомендациям, и их следует безоговорочно поощрять.Наставники по принципу «равный-равному» должны иметь возможность организовывать семинары, предоставлять материальные ресурсы и обучать свои сообщества по этим темам. Получение этого образования от доверенного сверстника может распространять эти знания, вызывать доверие и обеспечивать связь с агентствами по снижению вреда и системой здравоохранения, как это было продемонстрировано с другими процессами заболевания в сообществах, испытывающих препятствия для получения помощи [21]. В этих учениях следует подчеркивать быстрое выявление тяжелой или ухудшающейся инфекции, которая требует немедленной медицинской помощи.Эти наставники-равные/адвокаты должны быть обеспечены инструментами и знаниями, чтобы делать это уверенно и эффективно. Эти рекомендации также следует предоставлять с оговоркой, что всегда лучше обратиться за медицинской помощью, если есть возможность, и что одни только эти методы не излечат все ИКМТ.

    В связи с маргинализованным статусом ЛУИН и их структурным барьером в получении помощи самостоятельная помощь на основе равных является давней стратегией преодоления ИКМТ [9, 20]. Левин отметил долгую историю общественного спроса на заботу о себе среди населения в целом и предлагает социологическую и этическую основу для понимания этого [16].В соответствии с философией снижения вреда и подчеркивая автономию пациента, они подчеркивают важность независимости людей и способности определять свой собственный «сочетание рисков». Далее они заявляют, что «порядочность людей в принятии решений в отношении здоровья и их способность действовать от своего имени имеют приоритет над любыми и всеми существующими профессиональными ценностями снижения риска и лечения болезней… медицинские работники должны будут переориентировать свои взгляды на здоровье, с меньшим первенством. [16]. Кроме того, в странах с низким и средним уровнем дохода, где не хватает медицинского персонала, продолжают обсуждаться вопросы передачи задач равным медицинским работникам (PHW).Помимо расширения возможностей, PHW также могут преодолеть культурный разрыв между пациентом и поставщиком услуг. Это происходит потому, что медицинские работники из числа равных свободно владеют родным языком своих пациентов, они являются первым контактным лицом пациента, помогая им ориентироваться в трудных для понимания нормах медицинского обслуживания и могут обучать поставщика медицинских услуг оказанию культурно приемлемой помощи. пациенту [18]. Медицинские работники по принципу «равный равному» являются еще одним ресурсом, который следует учитывать при устранении неравенства в уходе за ЛУИН.

    С удивительной частотой также сообщалось о более инвазивных методах самопомощи, включая прием безрецептурных антибиотиков и вскрытие абсцессов. Это вызывает множество опасений, включая повышение устойчивости к антибиотикам, аллергические реакции, антибиотикоассоциированную диарею и хирургические осложнения, включая кровотечение и посев в глубокие полости и ортопедические инфекции. Однако, учитывая повсеместное распространение этих методов лечения ИКМТ и общее недоверие этой группы населения к системе здравоохранения, простое отвержение самопомощи вряд ли будет эффективным, особенно при отсутствии возможных альтернатив.Наказание за такое поведение, вероятно, нанесет ущерб и без того хрупким отношениям между поставщиками медицинских услуг и ЛУИН. Оптимальный способ отговорить от такого рискованного поведения — сделать его ненужным: ЛУИН должен иметь доступ к медицинскому обслуживанию. К сожалению, достижение этого происходит медленно и прерывисто. Налаживание отношений между ПИН и поставщиками медицинских услуг требует значительных усилий. Поставщики медицинских услуг должны быть осведомлены о потребностях и перспективах ЛУИН, а ЛУИН должны быть обеспечены ресурсами для навигации в системе здравоохранения, которая часто враждебно настроена по отношению к ним.Это дополнительно осложняется из-за невыгодной динамики власти, которой подвержены ЛУИН. В качестве альтернативы, создание доступа к поставщикам медицинских услуг в низкопороговых и нетрадиционных местах, включая обмен шприцев, работу на улицах, бесплатные клиники и приюты/жилье для бездомных, может улучшить доступ и устранить необходимость в этом рискованном поведении по уходу за собой. В сочетании с состраданием и смирением эти подходы могут позволить пациентам, которые в противном случае были бы защищены, вступать в доверительные и продуктивные отношения с поставщиками медицинских услуг в местах, которые безопасны и поддерживают их.Это принесет пользу не только этим отдельным лицам, но и укрепит доверие в этих сообществах и уменьшит потребность в более дорогостоящей и болезненной интенсивной терапии ниже по течению. Однако эти ресурсы в настоящее время скудны в большинстве регионов и не являются исчерпывающими по наличию или объему там, где они присутствуют. Эти ресурсы требуют значительных инвестиций и должны рассматриваться как важный компонент решения этой проблемы, но вряд ли это будет жизнеспособным, универсальным или своевременным решением в ближайшем будущем.

    Наконец, при отсутствии реальных альтернатив и в духе снижения вреда ЛУИН должны быть обеспечены ресурсами для проведения этих самостоятельных вмешательств максимально безопасно и эффективно. Реальность такого поведения следует признать и обсудить открыто, а не рассматривать как табу или слепо обескураживать. Безусловно, методы самопомощи, к которым вынуждены прибегать ПИН, сопряжены с риском. Однако ЛУИН не воспринимают эти риски легкомысленно; они сопоставляются с риском бездействия и обострения инфекции, что хорошо известно в этих сообществах.Находчивость этих сообществ должна быть признана, и этот дискурс следует рассматривать, в первую очередь, как возможность учиться на этом жизненном опыте, и, во вторую очередь, как возможность предоставить информацию о передовом опыте, а также о потенциальной бесполезности и вреде этих самоуправляемых действий. подходит. В соответствии с этой целью агентства по снижению вреда могли бы предоставлять удобные для ЛУИН антибиотикограммы с описанием типов, дозировок и продолжительности приема антибиотиков, которые помогают при ИКМТ в этом регионе, а также призывать к осторожности, рекомендовать консультацию врача и описывать риски использования ненадлежащих или неадекватные дозы антибиотиков.Точно так же ЛУИН следует обучать безопасному и эффективному дренированию абсцессов, а также поощрять обращение за официальной медицинской помощью, если они в состоянии это сделать. Агентства по снижению вреда могут предоставить учебные материалы, включающие асептические методы, методы разреза, исследование и тампонирование раны, а также остановку кровотечения. Они также должны описывать зоны высокого риска и проявления, которые должен лечить только медицинский работник (например, абсцессы на шее, животе, руках и в паху, а также раны, связанные с некротизирующими инфекциями мягких тканей), и давать рекомендации по их устранению. по официальным каналам здравоохранения.Они также могут предоставить оборудование, включая антисептический раствор, перчатки, скальпели, стерильную марлю и даже местные анестетики. Эти ресурсы должны быть предоставлены с оговоркой, что медицинская помощь всегда является лучшим способом действий, признавая при этом, что это не всегда осуществимо для многих ПИН. Учитывая, что эти методы уже широко распространены, используются в отсутствие надлежащего обучения и материалов, а для многих ПИН существует мало возможных альтернатив, маловероятно, что предоставление ресурсов и обучения увеличит количество случаев самопомощи или теоретический вред, связанный с ними. .И наоборот, эти образовательные вмешательства и ресурсы для поддержки ПИН почти наверняка снизят вред, связанный с этими методами самопомощи, даже если показатели останутся постоянными. Открытый диалог о реальности этих методов самопомощи может быть мощным инструментом снижения риска осложнений из-за неправильного ухода и, в конечном итоге, может снизить распространенность инвазивного самообслуживания за счет создания новых отношений и путей для получения официальной помощи. Расширение прав и возможностей и образование — это ответственный подход к минимизации вреда и улучшению результатов для этой уязвимой группы населения, которая слишком часто не получает официальной медицинской помощи.

    Понимание и устранение причины того, почему ЛУИН занимаются самопомощью, имеет важное значение. Одним из ключевых факторов задержки является прошлый или предполагаемый негативный опыт, связанный с контактом с поставщиками медицинских услуг. Дискриминация, невылеченная боль, страх отмены и стигматизация — все это причины, по которым ЛУИН откладывают обращение за помощью к медицинским работникам [1, 26]. Самая важная стратегия, которую могут использовать поставщики медицинских услуг на всех уровнях, заключается в том, чтобы охватить места с низким порогом для ЛУИН или работать над обучением других поставщиков медицинских услуг и изменением их местной культуры для создания инклюзивной среды и обеспечения положительного медицинского опыта для ЛУИН.Решение проблемы боли и предотвращение отмены опиоидов в клинических условиях при одновременном обращении с этой группой населения с сочувствием и достоинством имеет первостепенное значение для повышения доверия и последующего доступа для этой маргинализованной группы населения.

    Это исследование имеет некоторые ограничения и в первую очередь носит исследовательский характер и выдвигает гипотезы. Во-первых, это вторичный анализ качественных данных, полученных для отдельного, но родственного исследования. В идеале авторы должны были бы проводить последующие интервью, дополнительно изучая конкретную интересующую тему и достигая насыщения в этих сообществах.Во-вторых, выборка была в основном белой и мужской. Будущие исследования должны целенаправленно искать точки зрения людей всех полов, рас и национальностей. Исследование также было ограничено двумя мегаполисами, и, хотя они отличаются друг от друга, они не представляют все сообщества ПИН. В частности, в таких тонких темах, как эта, большее географическое разнообразие принесло бы пользу обобщаемости результатов. В-третьих, это исследование представляет собой вторичный анализ качественных тем, возникших во время первоначального сбора данных.Однако, учитывая, что первоначальным направлением этого проекта была не забота о себе как таковая, насыщения этой темой достигнуто не было, и в ретроспективном анализе продолжали появляться многие новые коды. Уход за собой при SSTI является индивидуализированным и многогранным, и для достижения насыщения, вероятно, потребуется гораздо большая когорта, специально предназначенная для разнообразия опыта ухода за собой. К сожалению, на данном этапе проекта у исследователей не было возможности расширить качественную когорту, поэтому здесь представлены только наши первоначальные исследовательские результаты.Наконец, это исследование в значительной степени опирается на воспоминания участников и подвержено предвзятости, особенно в отношении этих травмирующих и эмоционально заряженных событий.

    Некротическая инфекция мягких тканей, маскирующаяся под кожный абсцесс после инъекции запрещенного наркотика | Медицина интенсивной терапии | Хирургия JAMA

    Цель Оценить факторы, которые могут предсказать серьезные некротизирующие инфекции мягких тканей после инъекций запрещенных наркотиков.

    Дизайн Ретроспективный обзор серии последовательных случаев.

    Настройка Городская городская больница.

    Пациенты Тридцать пациентов с кожными абсцессами в результате инъекций запрещенных наркотиков за 5-летний период. Все случаи клинически представлялись флюктуацией, эритемой или уплотнением, но требовали обширной хирургической обработки во время разреза и дренирования.

    Вмешательства Оперативное лечение включало широкий разрез, рутинное субфасциальное исследование и агрессивную санацию.Клиническое лечение включало антибиотики широкого спектра действия, реанимационную поддержку и реконструктивные процедуры.

    Показатели основных результатов Смертность, степень санации, дооперационные жизненные показатели и лабораторные показатели, баллы по шкале острого физиологического и хронического состояния здоровья II (APACHE II), результаты бактериологических и патологических тестов.

    Результаты В послеоперационном периоде все пациенты находились в реанимационном отделении в течение 8,4±14,5 дней. Шесть пациентов умерли (20%).При поступлении в отделение реанимации систолическое артериальное давление было 80 мм рт.ст. и менее у 2 пациентов, 1 из которых умер. Количество лейкоцитов при поступлении в больницу было повышено у 27 из 30 пациентов (в среднем 27,2±15,3×10 9 /л), а у 2 пациентов была выявлена ​​инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека. Всем пациентам была проведена первичная операция менее чем через 24 часа после поступления; после санации средний размер раны составил 276±238 см 2 (диапазон 15-783 см 2 ). Пяти пациентам потребовалась ампутация конечностей, а всем остальным выжившим была проведена реконструкция кожными трансплантатами и/или кожно-мышечными лоскутами.Все пациенты, кроме 1, были повторно осмотрены в операционной в течение 12 часов и перенесли в среднем 3,1±1,6 оперативных вмешательств. Из этих раневых культур, полученных в операционной, не было закономерности для бактериологических изолятов. У семнадцати пациентов были смешанные изоляты, а у 11 — одиночные микроорганизмы. Патологические данные у 20 пациентов включали панникулит (3 пациента), некротизирующий фасциит (11 пациентов), миозит (6 пациентов) и остеомиелит (1 пациент). Нам не удалось идентифицировать какой-либо клинический фактор, включая температуру, частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, количество лейкоцитов, дефицит оснований, уровень альбумина, PO 2 или балл по шкале APACHE II, которые могли бы предсказать смертность или потребность в обширной хирургической обработке.

    Выводы Парентеральные инъекции запрещенных наркотиков могут вызывать инфекции, которые проявляются признаками простого кожного абсцесса и, тем не менее, непредсказуемо перерастают в обширные некротизирующие инфекции мягких тканей. Лечение требует высокой степени настороженности наряду с любознательным оперативным подходом, чтобы не пропустить эти потенциально серьезные инфекции.

    НЕКРОТИЗИРУЮЩИЕ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНИ (NSTI) традиционно представляли собой редкое, но особенно патогенное заболевание с момента их первоначального описания Meleney в 1924 году. 1 Эти инфекции характеризуются отсутствием четких локальных границ и чрезвычайно вирулентной природой ответственных патогенов, что в совокупности приводит к высокому уровню смертности. Что делает эти инфекции такой диагностической дилеммой, так это часто доброкачественный вид кожи, которая обманчиво маскирует серьезное разрушение тканей, лежащих под поверхностью.

    Инфекция после парентеральных инъекций запрещенных наркотиков представляет собой серьезную медицинскую проблему, которая способствует высокой заболеваемости и смертности среди этой группы населения. 2 Ежегодно в США более 700 000 пациентов подвергаются риску. 3 Большинство таких инфекций проявляются в виде подкожных абсцессов. 4 В то время как госпитализация по поводу инфекции после употребления запрещенных наркотиков, по оценкам, происходит более чем у одной четверти пациентов, частота прогрессирования NSTI в популяции, употребляющей наркотики, не установлена. 2 Недавно мы наблюдали значительное увеличение NSTI, что побудило к дальнейшему изучению этих инфекций.Мы были заинтригованы отсутствием клинических данных, позволяющих отличить простой подкожный абсцесс от более серьезной NSTI. Этот ретроспективный обзор последовательных случаев был предпринят для критического изучения того, могут ли определенные факторы предсказать прогрессирование простых инфекций до некротизирующих.

    Были проанализированы все госпитализации в отделение хирургической интенсивной терапии в больнице общего профиля Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния, с января 1992 г. по август 1997 г., и пациенты с диагнозом NSTI при поступлении были проверены, чтобы включить только тех, у кого в анамнезе было внутривенное употребление наркотиков ( IVDU).Записи были проанализированы на наличие различных данных, включая возраст, пол, расу, анамнез, предрасполагающие факторы, симптомы и клинические признаки, анатомическую локализацию, патологические характеристики, лабораторные результаты, оперативное вмешательство и количество хирургических операций, потребность в ампутации, бактериологические результаты и исходы, такие как как выживаемость и продолжительность пребывания. Соответствующие данные были использованы для расчета оценок острой физиологии и хронического состояния здоровья II (APACHE II) при поступлении в отделение интенсивной терапии.

    Некротические инфекции мягких тканей определялись наличием некроза в подкожной клетчатке, фасциях, мышцах или костях.Пациентов лечили со стандартным подходом: инфузионная терапия, антибиотики широкого спектра действия и широкий разрез с рутинным субфасциальным исследованием. Наша политика заключается в повторном осмотре ран в операционной в течение 6-12 часов после первоначальной операции для выявления признаков прогрессирования и дальнейшей обработки. Реконструкция происходила после разрешения инфекций с помощью некоторой комбинации закрытой ампутации, пересадки кожи или наложения кожно-мышечных лоскутов.

    Выбор антибиотиков определялся отдельными лечащими врачами без ограничений протокола.Во всех случаях они первоначально состояли из некоторой комбинации пенициллина, ампициллина, гентамицина и метронидазола. После получения результатов посева количество антибиотиков было изменено, чтобы отразить чувствительность посева. Не было последовательной модели покрытия антибиотиками, и все лечение поддерживалось в течение примерно 10–15 дней.

    Данные были проанализированы однофакторным анализом с использованием стандартного статистического программного обеспечения. Непрерывные данные сравнивали с помощью непарного теста Стьюдента t , а номинальные данные сравнивали с помощью анализа непредвиденных обстоятельств.Все параметры выражены как среднее ± стандартное отклонение, и P <0,05 считалось значимым.

    В период с января 1992 г. по июль 1997 г. 3560 пациентов в больнице общего профиля Сан-Франциско подверглись разрезу и дренированию подкожного абсцесса, который был следствием IVDU. Из этой группы было выявлено 30 потребителей инъекционных или парентеральных наркотиков, которым потребовалась широкая хирургическая обработка по поводу NSTI, обнаруженного во время процедуры разреза и дренирования. Во всех случаях пациенты получали парентеральные инъекции героина, кокаина, амфетаминов или их комбинации.На рис. 1 представлена ​​частота случаев ИППП по годам, демонстрирующая резкий рост заболеваемости такими инфекциями за последние 2 года. Одна группа из 7 случаев, пролеченных в 1996 году, была связана с героином «черной смолы». У этих пациентов наблюдался явный обширный некроз тканей, который мог усугубляться наличием черного прилипшего смолистого материала, который обычно обнаруживали в тканях. Половое распределение группы составило 18 мужчин и 12 женщин со средним возрастом 40 лет.8±8,0 лет (диапазон 27-64 года).

    У двух пациентов было диагностировано заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), 6 заявили, что они были ВИЧ-отрицательными по результатам тестирования в течение последних 6 месяцев, а у остальных 22 пациентов ВИЧ-статус был неизвестен. 24 пациента были курильщиками и 6 некурящими. Ни один из наших пациентов не страдал сахарным диабетом или не имел значительного анамнеза заболевания периферических сосудов. Из 19 пациентов, у которых оценивали уровень альбумина в сыворотке, только у 2 пациентов уровень альбумина в сыворотке был 30 г/л или выше.

    Пациенты поступили с самыми разнообразными физическими данными, как показано ниже.

    У двух наших пациентов была только эритема. У двух пациентов была обнаружена индурация, а у двух — некроз кожи как единственный признак. У одного пациента при осмотре присутствовала крепитация.

    Сравнение выживших и невыживших показано в таблице 1. Два пациента поступили в состоянии шока (систолическое артериальное давление ≤90 мм рт.ст.), и оба умерли.Среднее систолическое артериальное давление составило 118,6±22,3 мм рт. ст., средняя частота сердечных сокращений — 107±18,2/мин, средняя частота дыхания — 18,3±4,9/мин. Все пациенты нуждались в искусственной вентиляции легких после процедуры первичной хирургической обработки раны. Баллы APACHE II, рассчитанные при поступлении в отделение интенсивной терапии, варьировались от 5 до 29 и не коррелировали с выживаемостью.

    Бактериологические и патологические результаты

    Результаты культур и изолятов представлены в таблице 2.Двадцати пациентам были представлены образцы для патологоанатомического исследования. Одна из 4 ранних смертей произошла от инфекции одного организма ( Clostridium perfringes ). Из них у 17 пациентов наблюдался некроз кожи и у 11 — некротизированная фасция. Еще у 6 пациентов был мионекроз и у 1 пациента был остеомиелит (таблица 3).

    Пятнадцать пациентов имели NSTI с вовлечением верхних конечностей, 7 инфекций были ограничены нижней конечностью и 3 были представлены в области ягодиц.У пяти пациентов было поражение нескольких областей, как туловища, так и конечностей. Размер ран после хирургической обработки значительно варьировал (диапазон 15-783 см 2 ). Площадь раны не коррелировала с площадью эритемы, флюктуации или уплотнения. Было 4 пациента, которым потребовалась ампутация верхней конечности, и 1 пациенту потребовалась ампутация нижней конечности. Трое из этих 5 пациентов выжили.

    Лабораторные и диагностические визуализирующие исследования

    У большинства пациентов выявлен как минимум 1 аномальный лабораторный параметр.У четырех пациентов количество лейкоцитов было ниже 11,0×10 90 295 9 90 296 /л, а у 18 — выше 20×10 90 295 9 90 296 /л. Десять пациентов имели повышенный уровень азота мочевины в сыворотке (>7,1 ммоль/л) и уровень креатинина в сыворотке (>123,8 мкмоль/л [>1,4 мг/дл]). Рентгенография была выполнена 7 пациентам во время первоначального обследования, и у 6 были обнаружены признаки наличия газа в мягких тканях. Клиническую значимость этого вывода нельзя было оценить статистически из-за небольшого числа пациентов, которым была выполнена диагностическая рентгенография.Двум пациентам было проведено ультразвуковое допплеровское исследование для исключения тромбоза глубоких вен пораженной конечности; тем не менее, радиолог не наблюдал малозаметных признаков NSTI.

    Шесть (20%) из 30 наших пациентов умерли, причем 4 из этих смертей были вызваны септическим шоком, произошедшим в течение 3 дней после их первоначального поступления в больницу. Три случая ранней смерти произошли у пациентов с поздними стадиями заболевания, несмотря на своевременную хирургическую обработку раны после поступления в больницу.У одного пациента развился сепсис после первоначальной хирургической обработки, и повторное исследование было выполнено только через 72 часа, когда был обнаружен более обширный некроз. Этот пациент был впоследствии помещен в хирургическое отделение интенсивной терапии и представляет собой неадекватную первоначальную обработку раны. Два поздних летальных исхода были связаны с недостаточностью полиорганной системы, вторичной по отношению к обширному сепсису, и произошли через 18 дней после госпитализации. Сравнение смертности из других недавних исследований представлено в таблице 4. Средняя продолжительность пребывания в стационаре для всех пациентов составила 17 лет.3 ± 17,7 дня, а средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 8,4 ± 14,5 дня (таблица 1). Один выживший был исключением, и ему потребовалось длительное пребывание в отделении интенсивной терапии (76 дней) для восстановления после полиорганной недостаточности и ампутации верхней конечности. Пациентам было выполнено в среднем 3,1±1,6 хирургических операций. Реконструкция у выживших пациентов включала применение расщепленных кожных трансплантатов у 11 пациентов, а у 2 пациентов потребовался кожно-мышечный лоскут. Трем выжившим после ампутации была проведена ревизия закрытой культи ампутации.

    В таблице 1 сравниваются клинические данные пациентов, стратифицированных по выживаемости. С помощью однофакторного анализа (непарный тест Стьюдента t ) не было выявлено существенной разницы ни по одному из этих параметров. Неспособность каких-либо переменных, перечисленных в таблице 1, достичь одномерной значимой разницы в прогнозировании исхода, указывает на то, что дальнейшая логистическая регрессия не сможет идентифицировать предикторы исхода в этой небольшой популяции.

    В двух предыдущих отчетах этого учреждения задокументирована тяжесть NSTI верхних конечностей и бактериологические особенности этих инфекций. 19 ,20 В настоящем исследовании мы выбрали пациентов в критическом состоянии с NSTI как последствие IVDU. В течение последних 3 лет мы наблюдали резкий рост заболеваемости такими инфекциями и стремились определить, помогут ли какие-либо клинические факторы выявить эти серьезные инфекции. Bosshardt et al 17 также сообщили в своем недавнем обзоре о значительном увеличении частоты NSTI после употребления запрещенных наркотиков. Хотя, по нашим оценкам, NSTI встречается только в 1% всех инфекций, при которых выполнялись разрез и дренирование, высокая смертность, связанная с прогрессированием инфекции, требует детального изучения.

    Практически все пациенты с манифестацией NSTI после IVDU поступили в больницу с той или иной комбинацией уплотнения, флюктуации и эритемы в месте предшествующей парентеральной инъекции препарата. Обычно эти находки согласуются с подкожным абсцессом; однако другие типичные признаки NSTI, как правило, отсутствовали. Только у 5 из 30 пациентов были физические признаки (например, крепитация, некроз кожи или буллы), указывающие на NSTI. Боль часто используется в качестве критерия NSTI; однако большинство пациентов с IVDU обычно жалуются на боль при виде флюктуирующего абсцесса.Все пациенты в нашей серии сообщали о боли, и поэтому этот симптом не мог служить для дифференциации. Других клинических признаков не наблюдалось.

    Клинические критерии, наблюдаемые при поступлении, такие как систолическое артериальное давление, частота дыхания, частота сердечных сокращений и температура, не были серьезно нарушены для всей исследуемой группы. Примечательными лабораторными показателями, которые отличались более чем на 1 стандартное отклонение от нормы, были количество лейкоцитов и уровень сывороточного альбумина. Пять пациентов имели 20 или более баллов по шкале APACHE II, двое из которых умерли.В нашем исследовании рентгенологические исследования не диагностировали NSTI. Признаки NSTI, которые можно наблюдать на УЗИ, включают неравномерность фасции, аномальные скопления жидкости вдоль плоскости фасции и диффузное утолщение фасции по сравнению с контрольным участком в нормальной конечности. 21 Другие сообщили об эффективности компьютерной томографии 22 ,23 и магнитно-резонансной томографии 24 -26 в диагностике NSTI. Оба эффективны; однако стоимость этих диагностических подходов обычно не оправдана для всех пациентов с подкожным абсцессом.Поскольку диагноз может быть легко поставлен во время операции, предоперационные исследования будут полезны только для выявления потенциальных случаев, которые могут не требовать хирургического исследования и могут быть вылечены прикроватным разрезом и дренированием или только антибиотиками.

    Общая смертность в нашей серии пациентов составила 20%. Уровень смертности, зарегистрированный для NSTI всех причин, колеблется от 3% до 43% (26% в целом) для серий, опубликованных за последние 10 лет, которые рассмотрены в таблице 4. 5 -17 Анализ смертности в нашей серии показал, что 15% были ранними септическими смертями и 5% были поздними смертями от полиорганной недостаточности.

    Патологические данные в этом исследовании отражают широкий спектр повреждений тканей (таблица 3). В некоторых случаях пациенты могли принимать пероральные антибиотики до поступления в больницу, что могло повлиять на картину наблюдаемых микроорганизмов или могло маскировать клинические признаки инфекции. Разнообразие клинических проявлений, вероятно, отражает глубину инъекции, сделанную пациентом, а также может отражать длительную задержку проявления.

    Мы наблюдали бактериологические изоляты, аналогичные тем, о которых ранее сообщалось в нашем учреждении, и тем, о которых сообщалось в других сериях. 18 ,19 Множественное инфицирование возникло в 59% наших случаев, что, как правило, меньше, чем в большинстве серий исследований NSTI всех причин (65%-85%). 13 -18 Возможно, что большинство NSTI на самом деле могут быть смешанными инфекциями, и что невозможность выделения нескольких организмов объясняет зарегистрированные случаи единичных изолятов.На это указывают Singh et al., 18 , которые пришли к выводу, что NSTI являются полимикробными и ни одна бактерия не связана с конкретной клинической формой. Мы не могли ретроспективно определить, проводилось ли культивирование анаэробов с особой обработкой образцов для обеспечения надежных результатов культивирования. В остальном картина бактериальных изолятов была преимущественно грамположительной, за которой следовали грамотрицательные изоляты, анаэробы и грибы. Как и в большинстве других исследований, мы обнаружили, что наиболее преобладающим микроорганизмом был кожный изолят Staphylococcus , микроорганизм, обычно встречающийся в подкожных абсцессах.Было 5 пациентов со стрептококками группы А (недавно популяризированными в непрофессиональной прессе за их вирулентность). 27 Из них 1 пациенту потребовалась ампутация конечности, и он умер. Отсутствие более серьезных стрептококковых инфекций группы А наблюдалось другими. При сравнении групп с IVDU и без IVDU бактериемия стрептококков группы А у пациентов с IVDU связана с более благоприятным исходом, более длительным периодом развития до постановки диагноза и более низкой частотой септического шока и смертности, чем у пациентов без IVDU. 28 Все остальные смерти были следствием смешанных изолятов инфекции. Это совпадает с опытом, классически описанным Meleney 1 и подтвержденным тщательными проспективными данными о культуре Singh et al. 18

    Другие сообщили, что логистическая регрессия может выявить факторы, предсказывающие исход. Bosshardt et al. 17 показали, что температура, степень инфекции и систолическое артериальное давление были предикторами в их серии из 45 пациентов.В качестве альтернативы, Elliott et al. 15 показали, что другой набор независимых переменных, включая возраст, женский пол, степень инфекции, задержку хирургической обработки, повышение уровня креатинина в сыворотке, повышенный уровень лактата в сыворотке и степень системной недостаточности в начале заболевания, были надежные предикторы в серии из 198 пациентов. Основываясь на этих предыдущих отчетах, мы специально проверили большинство этих параметров (за исключением задержки хирургической обработки и степени недостаточности системы органов, которых не было в нашей серии) на их способность прогнозировать исход.Неспособность однофакторного анализа выявить факторы, которые могли бы предсказать исход в этой серии, лучше всего объясняется небольшим числом случаев с серьезными инфекциями (30 пациентов) и искаженными средними переменными, включенными в качестве независимых предикторов (например, число лейкоцитов и креатинин). уровень). Хотя наши результаты могут отражать тот факт, что NSTI у потребителей наркотиков менее вирулентны и ведут себя иначе, чем инфекции, вызванные другими причинами, было бы наиболее разумно изучить большую выборку, прежде чем делать твердые выводы в этой популяции.

    Некротизирующие инфекции мягких тканей продолжают вносить значительный вклад в число серьезных инфекций, с которыми приходится сталкиваться хирургам. С ростом числа незаконных наркоманов в городских центрах хирурги должны быть готовы справиться с последствиями этих инфекций, чтобы предотвратить потенциально высокую заболеваемость и смертность, наблюдаемые при этом заболевании. В этой серии мы не смогли определить прогностические факторы исхода. Нас впечатлило большое количество серьезных инфекций, которые не имели клинических признаков таких инфекций.Точно так же никакие другие исследования не выявили факторов, предсказывающих прогрессирование простого абсцесса в NSTI. Следовательно, необходимо поддерживать повышенное осознание возможности того, что это заболевание может маскироваться под простую инфекцию. Хотя мы можем продолжать совершенствовать технологию диагностических тестов, в конечном счете именно строгое следование традиционному подходу агрессивной хирургической обработки и поддерживающей терапии в конечном итоге возьмет верх над такими инфекциями.

    Клод Х.Орган, младший, доктор медицинских наук, Окленд, Калифорния: На собрании PCSA в 1996 году мы обратили ваше внимание на наш опыт лечения некротизирующего фасциита и возможной смертельной болезни. Презентация наших коллег типична для того, что мы ожидаем от больницы общего профиля Сан-Франциско, и, к счастью, отражает наш собственный опыт. Еще раз подчеркивается, что это состояние представляет собой диагностическую дилемму, которая часто возникает при доброкачественном внешнем виде кожи, которая маскирует тяжелую инфекцию подлежащих тканей.Кроме того, рану трудно оценить, и действительно в 6 из 7 случаев в одной из их категорий имелся газ в подкожной клетчатке при использовании рентгенограмм. Их использование в рукописи Доплера для выявления венозного тромбоза, безусловно, превосходно.

    Недавняя эпидемия целлюлита, образования абсцесса и некротизирующей инфекции мягких тканей, часто приводящая к ампутации, была вызвана появлением черного дегтярного героина мексиканского происхождения с использованием нестандартизированных некоммерческих методов обработки.Чистота продукта на улице варьируется от 20% до 80%. В настоящее время существуют две точки зрения относительно его вирулентности: (1) героин черной смолы имеет высокое содержание воды; он очень гигроскопичен и поддерживает концепцию роста бактерий и (2) того, что почва используется при производстве или хранении героина черной смолы.

    Доктора Вернон Хендерсон и Том Босхардт недавно проанализировали наш опыт, который вырос до 77 случаев, и мы разделяем определение этого заболевания с общей группой Сан-Франциско.Однако за последние 2 года уровень смертности снизился с 27% до 9%. После нашего последнего отчета мои коллеги разработали протокол агрессивной диагностики, ранней обработки раны, повторного осмотра раны — не через 24 часа, а через 8–12 часов — и интенсивной антимикробной терапии. Вначале я был поражен случаями, которые я санировал, и когда мы посмотрели их через 24 часа, оказалось, что санация была минимальной. Такой подход позволил сократить пребывание в SICU на 50%.

    Мы согласны с основными диагностическими и терапевтическими подходами группы доктора Шектера. Незаконное злоупотребление наркотиками продолжает оставаться серьезной внутренней проблемой в нашей стране, и мы, похоже, почти не в состоянии эффективно с ней бороться. Возможно, нужен спецпрокурор как раз по наркомании и к чему это приводит. Наконец, (1) мы должны сотрудничать с должностными лицами общественного здравоохранения в сообщении об этих случаях; (2) социальные работники должны настоятельно рекомендовать лицам, злоупотребляющим наркотиками, своевременно делать прививки от столбняка; и (3) мы должны более срочно выполнить предложение д-ра Йеллина, сделанное на встрече 1996 г., о проведении межведомственного исследования с окружными больницами Калифорнии по этой теме.

    Нэнси Л. Ашер, доктор медицинских наук, Сан-Франциско, Калифорния: Мне было интересно, имели ли авторы возможность посмотреть на статус пациентов с ВГС. При такой этиологии некротизирующей инфекции я ожидаю, что значительное число пациентов будут положительными по ВГС, и инфекция может разоблачить компенсированный печеночный процесс в декомпенсированный цирроз.

    Стэнли Р. Кляйн, доктор медицинских наук, Торранс, Калифорния: Я благодарю авторов за доведение этой информации до нашего сведения.Я хотел бы попросить их дать рекомендации в эту эпоху перевода пациентов. Ясно, что с этой сущностью время имеет значение. Как вы проводите стратификацию пациентов с инфекцией мягких тканей перед переводом от направляющего врача? В частности, какие факторы вы, как лечащий хирург, хотели бы знать до направления?

    James W. Holcroft, MD, Сакраменто, Калифорния: У меня сложилось впечатление, что многие пациенты с такими глубокими инфекциями вокруг суставов будут иметь ограниченный диапазон движений.Последний пациент, которого вы показали, может быть примером — пожилая женщина с покрасневшей верхней конечностью, держащая локоть в согнутом положении. Рассматривали ли вы ограниченный диапазон движений как признак глубокой некротизирующей инфекции?

    John K. MacFarlane, MD, Ванкувер, Британская Колумбия: Я поинтересовался, не могли бы авторы более подробно рассказать о каких-либо методах визуализации, которые они могли счесть полезными в диагностической дилемме некоторых из этих пациентов.

    Клейтон Х.Шатни, Мэриленд, Сан-Хосе, Калифорния: Много раз эти люди приходят без очевидных признаков того, что у них абсцесс. Я заметил в ваших данных, что процент пациентов с флюктуацией, которая была одним из ваших клинических признаков абсцесса, оказался меньше 50%. Итак, давайте возьмем пациента, которого я часто вижу, и это внутривенный наркоман, который поступает с участками уплотнения и эритемы. У него нет клинического сепсиса. Вы можете постучать по нему иглой, и у вас не будет гноя.Как вы лечите этого пациента? Вы берете всех этих пациентов в операционную для разреза и дренирования? Вы получаете специальные исследования? Как вы лечите большинство пациентов, которых я вижу, у которых нет очевидного абсцесса и не идентифицируемой области флюктуации, а только уплотнение и эритема?

    F. William Heer, MD, Сан-Франциско: Я хотел бы сделать 2 наблюдения и 1 рекомендацию. Злоупотребление черным дегтем героином в анамнезе на фоне флегмоны является показанием к операции.Из-за эры управляемой Medicaid большое количество таких пациентов оказывается в отделениях неотложной помощи частных больниц в Сан-Франциско. Возникающая проблема заключается в том, что пациент оказывается на попечении врачей первичного звена, на которых оказывается давление, чтобы они не вызывали специалистов. Таким образом, этих пациентов часто лечат в течение нескольких дней в больнице антибиотиками и ничем другим. Некоторые врачи первичной медико-санитарной помощи не обучены применению немедленного адекватного дренажа, тепла, подъема и т. д.Я думаю, что важно информировать своих коллег по первичной медико-санитарной помощи об этой проблеме, чтобы предотвратить развитие обширного прогрессирующего некротизирующего фасциита конечности, как описано в этой статье, у многих пациентов. Необходима ранняя хирургическая консультация.

    David Tapper, MD, Сиэтл, Вашингтон: Dr Schecter, у детей с некротизирующим фасциитом Streptococcus обычно является возбудителем, а число лейкоцитов и частота сердечных сокращений значительно повышены, что указывает на необходимость проведения хирургической обработки.Я заметил, что в вашей группе это не так. Я бы задал 3 вопроса: не было бы более разумно оперировать эту популяцию при наличии уплотнения? Во-вторых, дает ли эффект использование гипербарической или локальной гипербарической оксигенации? Наконец, я был удивлен вашим выбором антибиотиков. Учитывая, что у столь многих из этих людей стафилококковые инфекции, не будет ли лучше комбинация, включающая нафциллин и клиндамицин, а не некоторые из тех, которые вы выбрали?

    Лоуренс В.Way, MD, Сан-Франциско: У меня вопрос по методологии. Почему госпитализация в отделение интенсивной терапии использовалась в качестве критерия для включения? Должны были быть другие пациенты с некротизирующими инфекциями, которые не нуждались в отделении интенсивной терапии, и выводы, вероятно, были бы другими, если бы они были частью анализа.

    Д-р Хорн: Прежде всего, д-р Орган, мы ценим ваши комментарии и делимся с вами многолетним опытом. Это не первый отчет San Francisco General.Вы помните, как в середине 1970-х гг. д-р Фрэнк Льюис и д-р Ф. Уильям Блейсделл представили этому обществу данные о некоторых бактериологических исследованиях этих инфекций.

    Мы также были очень обеспокоены черным дегтярным героином, и казалось, что в весенние месяцы 1996 года была эпидемия этого. То, что мы обычно обнаруживаем при этих инфекциях, представляет собой гораздо больший некроз тканей, чем обычно предполагают клинические данные, и я думаю, что это побудило нас начать это исследование.Когда вы вскрываете ткани, вы обнаруживаете отложения этого черного вещества, проникающего во все ткани, и кажется, что инфекция сама по себе не может полностью объяснить разрушение тканей. Возможно, в героине присутствует адъювантный эффект веществ, который может способствовать дальнейшему разрушению тканей.

    Мы обеспокоены стоимостью для общества, и мы считаем, что это серьезная проблема общественного здравоохранения, которую, возможно, лучше всего решить с помощью межучрежденческих подходов и лучшей информации для наших коллег.

    Что касается вопросов доктора Ашера, мы не определяли статус гепатита С у этих пациентов. Мы знаем, что только 2 из них были ВИЧ-позитивными, а еще 6 были отрицательными при тестировании. В остальном не было никакого определения по этому поводу. В целом, 40% наркоманов, которые наблюдаются в больнице общего профиля Сан-Франциско, инфицированы гепатитом С. Так что это может быть серьезной проблемой в отношении их функции печени. Я думаю, что это хороший момент.

    Доктор Кляйн, мы согласны с вами, что время имеет решающее значение.Многие из этих пациентов задерживаются на улицах и не приходят в больницу до гораздо более позднего курса, что позволяет прогрессировать. Я думаю, что большинство людей поверят, что эти инфекции действительно проявляются через несколько дней. Сообщение для наших коллег снова будет заключаться в том, что потребители незаконных наркотиков представляют собой группу высокого риска серьезных инфекций, и, возможно, это должно стать поводом для специального лечения и хирургической помощи.

    Д-р Холкрофт задал вопрос о знаке амплитуды движений, и хотя в литературе об этом не сообщалось как о конкретном показателе, я думаю, что он связан с болезненным аспектом этого заболевания.Большинство этих пациентов часто жалуются на боль, которая непропорциональна другим присутствующим клиническим признакам и может быть связана с потерей диапазона движений, если инфекция проникнет в сустав.

    Доктор МакФарлейн спросил о методах визуализации. Практически все, что рентгенолог может предложить вам, было исследовано в отношении инфекций мягких тканей. Существуют критерии для ультразвуковой диагностики, и мы считаем, что это, вероятно, лучший тест, поскольку его можно быстро получить в отделении неотложной помощи, чтобы определить, есть ли флюктуирующая масса или абсцесс под признаками эритемы и уплотнения.В качестве альтернативы люди использовали компьютерную томографию, и она оказалась очень полезной для дальнейшей диагностики наличия подкожного газа в тканях, которые можно увидеть. Также использовалось магнитно-резонансное сканирование, но мы не пропагандируем его регулярно. Судя по большому количеству наркоманов с этими инфекциями, вы можете видеть, что использование этого метода было бы слишком дорогостоящим.

    Доктор Шатни, согласно нашей специальной политике в отношении уплотнения без признаков флюктуации, мы используем комбинацию ультразвука и, в некоторых случаях, прокалывания тканей, чтобы увидеть, можем ли мы диагностировать наличие гноя внутри или непредвиденное флюктуирующее образование.Это было довольно эффективно в большинстве ситуаций.

    Д-р Хир снова подчеркнул проблему черной смолы, и мы согласны с его интерпретацией того, что это на самом деле является показанием к хирургическому вмешательству из-за вирулентной природы этих инфекций.

    Д-р Таппер отметил частоту стрептококковых инфекций, и в нашей серии, как вы помните, только 5 из 30 пациентов продемонстрировали их. Они не были самыми вирулентными из стрептококковых инфекций.У этих пациентов не было синдрома экзотоксин-индуцированного стрептококкового токсического шока, который может быть связан с этим видом инфекции. Так что нам повезло, что они были более доброкачественными.

    Что касается гипербарического кислорода, в литературе сообщалось об его эффективности. Однако отчеты основаны только на 2 ретроспективных обзорах, показавших тенденцию к улучшению выживаемости при применении гипербарической оксигенации. Что действительно необходимо в этой области, так это проверить это проспективным рандомизированным образом и действительно посмотреть, является ли это показанием для использования этого.

    Что касается антибиотиков, мы сообщаем о серии, которая восходит к тем временам, когда различные схемы антибиотиков регулярно использовались для широкого спектра действия, и это действительно отражает такое использование. Мы переходим на определенные антибиотики и используем, например, нафциллин для лечения стафилококковых инфекций, как только мы идентифицируем эти микроорганизмы в культуре. Тем не менее, наша первоначальная терапия — это, прежде всего, широкий спектр действия пенициллина как наиболее важного препарата, а затем других препаратов, которые покрывают анаэробы и т. д.

    Наконец, д-р Уэй поднял очень важный вопрос: мы очень избирательно относились к нашей серии, выбирая только тех пациентов, которым для лечения требовалось отделение интенсивной терапии. Просто этот метод был уместным для нас, чтобы действительно идентифицировать случаи, и нас действительно интересовали серьезные случаи для этого отчета. Вероятно, есть и другие люди с небольшой степенью некротизирующей инфекции, которые были удалены и легли на пол, и я подозреваю, что это просто снизило бы нашу общую смертность, если бы мы включили эти случаи.

    Представлено на 69-й ежегодной сессии Ассоциации хирургов Тихоокеанского побережья, Мауи, Гавайи, 15 февраля 1998 г.

    Оттиски: Ян К. Хорн, доктор медицины, Больница общего профиля Сан-Франциско, отделение хирургии, 3A, 1001 Potrero Ave, Сан-Франциско, Калифорния 94110 (электронная почта: [email protected]).

    2.Оранжио GRPitlick СДДелла Латта п и другие. Инфекции мягких тканей у лиц, злоупотребляющих парентеральными наркотиками. Энн Сург. 1984;19997- 100Google ScholarCrossref 3.

    Rittenhouse JD Эпидемиология героина и других наркотиков . Роквилл, штат Мэриленд, Министерство здравоохранения, образования и социального обеспечения США, 1977 г.;

    4.Хасси ХКац S Инфекции, вызванные наркотической зависимостью, отчет о 102 случаях. Am J Med. 1950;9186-195Google ScholarCrossref 5.Сударский Л.А.Лашингер Дж.Коппа GFSpencer FC Улучшенные результаты стандартизированного подхода к лечению пациентов с некротизирующим фасциитом. Энн Сург. 1987;206661- 665Google ScholarCrossref 6.Clayton МДФаулер-младший ДЖЕШарифи RPearl РК Причины, проявления и выживаемость пятидесяти семи пациентов с некротизирующим фасциитом мужских гениталий. Хирургический гинекологический акушер. 1990;17049- 55Google Scholar7.Asfar СКБарака Аджума ТМа’Рафи AAladeen Тал-Сайер H Некротизирующий фасциит. Br J Surg. 1991;78838- 340Google ScholarCrossref 8.сторожить Р.Г.Уолш РС Некротизирующий фасциит: 10-летний опыт работы в районной больнице общего профиля. Br J Surg. 1991;78488- 489Google ScholarCrossref 10.Francis КРЛамауте ХРДэвис JMPizzi WF Влияние факторов риска на некротизирующий фасциит. Am Surg. 1993;59304- 308Google Scholar11.Chow Длинная КДамиен J Новый взгляд на некротизирующий фасциит.  Современный хирург. 1993;42181-184Google Scholar12.коричневый ДРДэвис Н.Л.Лепавский Маканнингем Дж. Кортбек J Многоцентровой обзор лечения крупных некротизирующих инфекций ствола с гипербарической оксигенотерапией и без нее.  Am J Surg. 1994;167485- 489Google ScholarCrossref 13.McHenry С.Р.Пиотровски Дж. Дж. Петриник ДМалангони MA Детерминанты смертности от некротизирующих инфекций мягких тканей. Энн Сург. 1995;221558- 563Google ScholarCrossref 14.Tsai CCLin СДлай CSChou CK Клинический анализ некротизирующего фасциита: обзор 54 случаев.  Као Сюн И Сюэ Ко Сюэ Ца Чжи. 1995;11673- 677Google Scholar15.Elliott DCКуфера Джей Майерс РА Некротизирующие инфекции мягких тканей: факторы риска смертности и стратегии лечения. Энн Сург. 1996;224672- 683Google ScholarCrossref 16.Moss RLMusemeche САКослоске AM Некротизирующий фасциит у детей: быстрое распознавание и агрессивная терапия улучшают выживаемость. J Pediatr Surg. 1996;311142-1146Google ScholarCrossref 17.Босхардт ТЛХендерсон В. Дж. Орган младший CH Некротизирующие инфекции мягких тканей. Arch Surg. 1996;131846- 852Google ScholarCrossref 18.Singh Серый PSinha SKAdhikary СХанна С.К. Бактериология некротизирующих инфекций мягких тканей.  Aust N Z J Surg. 1996;66747- 750Google ScholarCrossref 19.Giuliano ЭЛьюис-младший Ф. Хэдли КБлайсделл FW Бактериология некротизирующего фасциита.  Am J Surg. 1977;13452- 57Google ScholarCrossref 20.Schecter В. Мейер АСчектер Дж. Джулиано А.Ньюмейер ВКилгор E Некротизирующий фасциит верхней конечности. J Hand Surg [Am]. 1982;715- 20Google ScholarCrossref 21.Tsai CCLai ЧСЮ MLChou СКЛин SD Ранняя диагностика некротизирующего фасциита с использованием ультразвукового исследования.  Као Сюн И Сюэ Ко Сюэ Ца Чжи. 1996;12235- 240Google Scholar22.Бошам-младший Н.Дж.Скотт-младший WWГотлиб ЛМФишман ЭККТ-оценка инфекции и воспаления мягких тканей и мышц: систематический раздельный подход. Скелетный радиол. 1995;24317- 324Google ScholarCrossref 23.Высоки М.Г. Сантора ТАШах Р.М.Фридман AC Некротизирующий фасциит: характеристики КТ.  Радиология. 1997;203859- 863Google Scholar24.Beltran J МРТ инфекции мягких тканей.  Magn Reson Imaging Clin N Am. 1995;3743- 751Google Scholar25.Loh ННЧень И.Ю.Чунг LPLi KC Глубокая гиперинтенсивность фасций при аномалиях мягких тканей, выявленная с помощью МРТ, взвешенной по T 2 .  AJR Am J Рентгенол. 1997;1681301- 1304Google ScholarCrossref 26.Rahmouni AChosidow Оматье Д и другие. МРТ при остром инфекционном целлюлите.  Радиология. 1994;192493- 496Google Scholar28. Бернальдо де Кирос Дж. К. Морено Серсенадо Е и другие.Стрептококковая бактериемия группы А: 10-летнее проспективное исследование. Медицина (Балтимор). 1997;76238- 248Google ScholarCrossref

    факторов риска абсцессов кожи и мягких тканей среди потребителей инъекционных наркотиков: исследование случай-контроль | Клинические инфекционные болезни

    Аннотация

    Абсцессы кожи и мягких тканей, распространенная проблема среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), приводят к серьезному заболеванию пациента и дорогостоящим госпитализациям для вскрытия и дренирования; однако этиологических или профилактических эпидемиологических исследований по этой проблеме проводилось мало.Мы провели исследование случай-контроль, в котором приняли участие 151 ПИН, у которых был поставлен новый диагноз абсцесса, требующий вскрытия и дренирования (случаи), и 267 ПИН, у которых не было абсцесса или другой бактериальной инфекции в течение предыдущего года, случаев в зависимости от возраста, пола и расы (контроль). Подкожные или внутримышечные, а не внутривенные инъекции являются основным фактором риска абсцесса среди ПИН. Инъекция смеси кокаина и героина, или «спидбола», может предрасполагать пациентов к развитию абсцесса, вызывая ишемию мягких тканей.Обнаружено, что обработка кожи спиртом перед инъекцией оказывает защитное действие. Серопозитивность ни к вирусу иммунодефицита человека, ни к Т-лимфотропному вирусу человека типа II не была значимо связана с абсцессом.

    Абсцессы кожи и мягких тканей являются частым, патологическим и дорогостоящим осложнением инъекционного употребления наркотиков [1, 2]. Сами инфекции, а также необходимый хирургический разрез и дренирование повреждают мягкие ткани и нервы [3]. Среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) частые рецидивы абсцесса усугубляют рубцевание и деформацию, связанные с такими инфекциями.Хирургическое лечение, которое часто сопровождается внутривенным введением антибиотиков, является дорогостоящим, а возмещение затрат на такое лечение часто недоступно, поскольку у пациентов нет частной или государственной страховки [4]. Предыдущие исследования показали, что флора кожи и рта, включая Staphylococcus aureus , факультативные грамотрицательные бактерии и смешанные анаэробные бактерии, являются наиболее распространенными микробиологическими патогенами [5, 6]. Одно исследование также показало, что отсутствие очистки кожи перед инъекцией наркотиков было связано с диагнозом абсцесса [7].[8]. Клинические и антропологические данные подтверждают высокие показатели заболеваемости и рецидивов абсцесса среди преимущественно бездомных и обездоленных ПИН [9, 10]; однако достоверных эпидемиологических данных о частоте заболеваемости и рецидивах абсцесса среди ПИН нет. Существует много неподтвержденной информации, которая связывает абсцесс с отсутствием использования стерильных процедур во время инъекции наркотиков, и есть много предположений относительно факторов риска, таких как место инъекции и загрязнение запрещенных наркотиков бактериями и раздражителями. .ВИЧ и человеческий Т-лимфотропный вирус типа II (HTLV-II) могут предрасполагать пациентов к развитию абсцесса, но это не подтверждено [11–13]. В отсутствие клинических испытаний лечение абсцесса следовало проверенным временем и эффективным принципам хирургического дренирования гноя, санации некротических тканей и дополнительной антибактериальной терапии [14]. Однако такое лечение часто требует пребывания в операционной и 2–3 дней стационарной госпитализации, что делает такую ​​помощь дорогостоящей [4]. Хотя в последнее время внимание уделяется профилактике вирусных инфекций, связанных с употреблением инъекционных наркотиков [15], насколько нам известно, не было опубликовано никаких клинических испытаний стратегий профилактики или новых протоколов лечения абсцесса, связанного с употреблением инъекционных наркотиков.

    Клинические исследования абсцесса, связанного с употреблением инъекционных наркотиков, важны, поскольку эта инфекция вызывает значительную заболеваемость среди ПИН, как показала недавняя вспышка смертельных инфекций мягких тканей среди ПИН в Шотландии, Ирландии и Англии [16], а также потому, что финансовое давление на городские больницы побудило к пересмотру протоколов лечения и возможных профилактических вмешательств [17]. Поэтому мы провели исследование факторов риска абсцесса среди ПИН, поступивших в городскую больницу, методом случай-контроль.Наша основная гипотеза заключалась в том, что HTLV-II был связан с учащением случаев абсцесса, но мы также изучили статус ВИЧ-инфекции и ряд инъекционных моделей поведения в качестве потенциальных факторов риска.

    Методы

    Дизайн исследования и популяция . Мы выбрали дизайн случай-контроль для нашего исследования, чтобы избежать предубеждений, присущих перекрестным исследованиям, и логистических трудностей, связанных с проспективным когортным исследованием. Случаи были ПИН, которые употребляли инъекционные наркотики в течение последних 6 месяцев и у которых был новый диагноз абсцесса, по поводу которого они получали лечение в стационарных отделениях или отделении неотложной помощи больницы общего профиля Сан-Франциско, Сан-Франциско.Контрольную группу составили ПИН, употреблявшие инъекционные наркотики в течение последних 6 месяцев и не имевшие в анамнезе абсцесса или другой серьезной бактериальной инфекции в течение последнего года. Контрольная группа была набрана из стационарных и амбулаторных пациентов одной и той же больницы, а также из эпидемиологического исследования употребления инъекционных наркотиков на территории больницы. Контрольная группа была набрана одновременно для этого исследования и для сопутствующего исследования случай-контроль бактериальной пневмонии, что привело к соотношению контроль: случай ~2:1 в этом анализе.Контрольная группа была сопоставлена ​​со случаями абсцесса или пневмонии в зависимости от возраста (возрастные группы: <30 лет, 30–39 лет, 40–49 лет и >50 лет), пола и расы (белые, черные и латиноамериканцы). /разное). Все испытуемые были в возрасте 18 лет и старше, говорили по-английски и могли дать письменное информированное согласие.

    После того, как согласие было получено, медицинские записи испытуемых были проанализированы для подтверждения права на участие и получения информации о других соответствующих диагнозах. Затем испытуемые были опрошены медсестрой, проводившей исследование, для получения информации об истории болезни, практике инъекций наркотиков, истории курения сигарет и употребления алкоголя, социально-экономическом статусе и других потенциальных факторах риска и смешанных переменных.Кровь была получена для серологического тестирования HTLV-II и ВИЧ, и результаты такого тестирования, в дополнение к соответствующему консультированию и направлению, были сообщены субъектам во время повторного визита.

    Лабораторные испытания . Образцы сыворотки сначала тестировали на антитела к ВИЧ с помощью ИФА (Вироностика ВИЧ-1; Organon Teknika) и на антитела к Т-лимфотропному вирусу человека типа I (HTLV-I) и HTLV-II с использованием хорошо охарактеризованного теста. иммунофлуоресцентный анализ (California State Department of Health Services, Berkeley).Образцы, для которых результаты этих скрининговых анализов были положительными, были повторно протестированы с использованием более специфического вестерн-блоттинга на ВИЧ (ВИЧ-1 Вестерн-блот [CBC]; Ortho Clinical Diagnostics) или на HTLV-I и HTLV-II (Genelabs Diagnostics). HTLV Blot 2.4; Cellular Products). Вестерн-блоттинг HTLV позволил различить антитела к HTLV-I и HTLV-II. Два контрольных образца, которые были серопозитивными к HTLV-I, были исключены из анализа, а 14 образцов (из 6 контролей и 8 случаев), которые имели неопределенные результаты вестерн-блоттинга HTLV, были оставлены в нашем анализе как отрицательные на HTLV, поскольку предыдущие исследования показали, что такие образцы редко инфицированы HTLV-I или HTLV-II [18].Редкие образцы, которые имели противоречивые результаты скрининговых тестов и вестерн-блоттинга или имели необычные модели реактивности вестерн-блоттинга, были разрешены с помощью ПЦР с праймерами, направленными на последовательности генов HTLV-I и HTLV-II pol , как описано в другом месте. [19].

    Статистический анализ . В предварительном анализе нескорректированные ассоциации со статусом случая по сравнению со статусом контроля оценивались с использованием тестов χ 2 . Затем с помощью многомерной логистической регрессии идентифицировали независимые предикторы абсцесса.Переменные, которые были связаны с абсцессом при значимости 90 565 P 90 566 < 0,1 в предварительном анализе, были рассмотрены для включения в окончательную многомерную модель, которая контролировала частотно-согласованные переменные (пол, возраст, раса или этническая принадлежность). Включение других ковариат в окончательную модель учитывало статистическую значимость, биологическую достоверность и качество соответствия. Взаимодействие между набором крови в шприц перед инъекцией наркотиков, известное как «загрузка», и подкожной или внутримышечной инъекцией наркотиков, известное как «выпячивание кожи», было исследовано из-за сложного паттерна нескорректированных и скорректированных ассоциаций, которые включают эти 2 предсказатели.Поскольку переменная лопаний кожи не была определена для многих контролей, ожидаемая частота лопаний кожи также была рассчитана для этих участников с использованием линейной модели с несколькими переменными. Предикторы в модели включали возраст, расу или этническую принадлежность, а также частоту загрузки и приготовления инъекционных наркотиков. Параметры, использованные для импутации, были оценены с использованием данных для случаев и контролей, для которых данные по этим переменным не отсутствовали.

    Результаты

    Демографические и другие характеристики исследуемой популяции описаны в таблице 1.Случаи и контрольная группа были одного возраста и расы и имели одинаковые образовательные достижения и доход. Контрольная группа с большей вероятностью, чем случаи, была мужчинами ( P < 0,001), потому что они соответствовали преимущественно мужским случаям с пневмонией в сопутствующем исследовании. Как среди больных, так и среди контрольной группы наблюдалась высокая распространенность текущего потребления алкоголя и курения сигарет.

    Таблица 1

    Характеристики потребителей инъекционных наркотиков с абсцессом (случаи) и потребителей инъекционных наркотиков без абсцесса или бактериальной инфекции (контрольная группа).

    Таблица 1

    Характеристики потребителей инъекционных наркотиков с абсцессом (случаи) и потребителей инъекционных наркотиков без абсцесса или бактериальной инфекции (контрольная группа).

    Одномерные сравнения случаев и контроля в отношении различных потенциальных факторов риска абсцесса показаны в таблице 2. Наша основная гипотеза о связи между серопозитивностью к HTLV-II и абсцессом была отвергнута: 26% случаев и 25% случаев контроли, имеющие антитело HTLV-II ( P = 0,74). Серораспространенность ВИЧ также была одинаковой среди больных (12%) и контрольной группы (16%; P = .14). Хотя героин был наркотиком, который вводили инъекционно наибольшей долей испытуемых, большая часть исследуемой популяции употребляла несколько наркотиков инъекционным путем. Только распространенность инъекций смеси героина и кокаина, известной как «спидбол», в течение жизни была значительно выше среди больных (88%) по сравнению с контрольной группой (73%; P < 0,001). Случаи также значительно чаще имели более высокую частоту инъекций спидбола в течение жизни (90 565 P 90 566 = 0,001, по тесту Мантеля-Хензеля χ 90 295 2 90 296).Вскрытие кожи было значительно более распространенным среди случаев (86%), чем среди контрольной группы (36%; 90 565 P 90 566 < 0,001). Поскольку вопросники, которые были даны контрольной группе в начале исследования, не спрашивали о вскрытии кожи, вменение отсутствующих ответов увеличило распространенность вскрытия кожи среди контрольной группы до 49% (133 из 272 контрольных), но значительная разница между случаями и контроли сохранялись ( P < 0,001). Использование иглы после того, как ее использовал кто-то другой, и использование грязной иглы были значительно более распространены среди больных, чем среди контрольной группы.Загрузка была менее распространена среди пациентов, чем среди контрольной группы. Тем не менее, загрузка была значительно менее распространена среди испытуемых, которые носили кожу, по сравнению с теми, кто этого не делал (90 565 P 90 566 = 0,001), что указывает на возможную путаницу из-за последней переменной. Значительно меньшее количество пациентов, по сравнению с контрольной группой, когда-либо использовали спирт для очистки кожи перед инъекцией наркотика ( P < 0,001). Наконец, тяжелые формы акне в анамнезе были необычны для всех испытуемых, но значительно чаще встречались среди пациентов, чем среди контрольной группы ( P = .02).

    Таблица 2

    Однофакторный анализ потенциальных факторов риска абсцесса среди потребителей инъекционных наркотиков с абсцессом (случаи) и потребителей инъекционных наркотиков без абсцесса или бактериальной инфекции (контрольная группа) в Сан-Франциско.

    Таблица 2

    Одномерный анализ потенциальных факторов риска абсцесса среди потребителей инъекционных наркотиков с абсцессом (случаи) и потребителей инъекционных наркотиков без абсцесса или бактериальной инфекции (контрольная группа) в Сан-Франциско.

    Чтобы скорректировать незначительные демографические различия между случаями и контрольной группой и устранить путаницу, была построена модель с несколькими переменными (таблица 3).Модель содержала достоверную обратную связь с мужским полом, но эту связь нельзя интерпретировать, поскольку контрольная группа была сопоставлена ​​по этой переменной. Значительные факторы риска абсцесса включали вскрытие кожи, использование грязной иглы и инъекцию спидбола. Несмотря на очевидную обратную связь с абсцессом в однофакторном анализе, ботинок был положительно связан с абсцессом в многофакторном анализе и показал взаимодействие с статусом лопаний кожи. Среди испытуемых, которые не использовали скин-поп, загрузка была связана с ОШ, равным 2.33 для абсцесса, в то время как среди тех, кто делал скин-поп, загрузка была связана с OR всего 1,56. Единственной переменной, которая, как было обнаружено, значительно защищает от абсцесса, была обработка кожи спиртом перед инъекцией. Поскольку история тяжелой формы акне больше не была значимой после того, как мы скорректировали другие переменные, она была исключена из логистической модели.

    Таблица 3

    Переменные, включенные в модель логистической регрессии для абсцесса среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).

    Таблица 3

    Переменные, включенные в модель логистической регрессии для абсцесса среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).

    Поскольку основная модель включала только 192 контроля, в основном из-за отсутствия ответов на вопрос о вскрытии кожи в вопроснике, была построена вторая модель, которая включала вмененные ответы на этот вопрос. OR, полученные из второй модели (не показана), были сравнимы с OR, полученными из основной модели, за исключением того, что OR для вскрытия кожи увеличилось до 10.35 (95% ДИ, 5,98–17,90), а ОШ для ВИЧ-серопозитивности снизился до 1,14 (95% ДИ, 0,46–2,81).

    Обсуждение

    Это исследование показало, что несколько потенциально поддающихся изменению факторов риска связаны с повышенным риском абсцесса кожи и мягких тканей среди ПИН. Вскрытие кожи было самым сильным фактором риска абсцесса, за которым следовали использование грязных игл и инъекция спидбола. Загрузка была более сильным фактором риска среди тех, кто не выполнял скин-лопинг.Наконец, обработка кожи спиртом перед инъекцией наркотиков была единственным независимым защитным фактором среди проанализированных переменных-предикторов. Мужской пол был обратно связан с абсцессом и может быть действительно связан с более низким риском абсцесса, как сообщалось для мужского пола в другом месте [11]. Однако мы не можем комментировать эту ассоциацию, поскольку контрольные группы были выбраны в стратах на основе этой переменной.

    Образование связанного с употреблением инъекционных наркотиков абсцесса кожи или мягких тканей, вероятно, представляет собой кульминацию нескольких дискретных патологических процессов [20].По аналогии со стерильными абсцессами, возникающими в результате инъекции едких или раздражающих препаратов, могут быть местные повреждения или некроз, вызванные массовым эффектом и химическими свойствами введенного вещества. Разрешение стерильного абсцесса зависит от локального воспаления, которое, в свою очередь, опосредовано адекватной циркуляцией крови и лимфатической жидкости в пораженных тканях и сохранным иммунным ответом. Наконец, небольшой бактериальный инокулят, введенный в мягкие ткани, может быть локализован и разрешен при наличии оптимальных условий для местного иммунного ответа.Однако либо более высокая доза бактерий, либо сопутствующая инъекция веществ, которые предрасполагают пациента к развитию стерильного абсцесса, могут преодолеть эту защиту и привести к бактериальной пролиферации, образованию гноя и повреждению тканей. Некоторые из выявленных нами факторов риска абсцесса можно интерпретировать в контексте этого патологического процесса.

    Во-первых, вскрытие кожи приводит к попаданию раздражающих веществ и часто бактерий непосредственно в ткани.Хотя внутривенная инъекция сопряжена с другими системными рисками, она позволяет избежать локальной концентрации раздражителей и бактерий. Выпячивание кожи было описано в другом месте как клиническая характеристика пациентов с абсцессами рук, связанными с употреблением инъекционных наркотиков [21], как фактор риска абсцесса в недавнем перекрестном эпидемиологическом исследовании [22] и в связи с инъекцией. столбняк, связанный с употреблением наркотиков, особенно среди ПИН, вакцинированных против столбняка [23]. Вскрытие кожи также может быть связано с недавней вспышкой смертельных инфекций, связанных с употреблением инъекционных наркотиков, среди ПИН в Шотландии, Ирландии и Англии [16].Во-вторых, мы идентифицировали практику ботинок как независимый фактор риска абсцесса, особенно среди ПИН, которые не трескались. Это может быть связано с экстравазацией смеси препарата и крови из вены, что обеспечивает как локальный масс-эффект, так и питательную среду для роста бактерий [20]. Нам не удалось найти других аналитических исследований, в которых сообщалось о том, что загрузка является фактором риска абсцесса.

    Тот факт, что инъекция спидбола была определена как фактор риска абсцесса, может быть этиологически значимым или просто показателем определенной подгруппы ПИН, которые подвержены риску абсцесса по другим причинам.Инъекционное введение героина или кокаина само по себе не было независимым фактором риска. Тем не менее, возможно, что смесь двух препаратов вызывает как местное раздражение, так и сужение сосудов тканей, которые действуют синергетически, увеличивая риск инфекции, как было предложено в других работах [11, 24]. Имеются неподтвержденные сообщения о том, что бактериальное загрязнение недавно доступного в Калифорнии героина «черной смолы» связано с абсцессами [25] и, возможно, с раневым ботулизмом [26, 27]. Мы не нашли свидетельств независимого эффекта инъекций несмешанного героина, но мы могли пропустить недавнюю связь с героином черной смолы, потому что мы запросили историю предпочтения наркотиков в течение всей жизни, а не недавнюю историю предпочтения наркотиков, и потому что мы не отличать героин черной смолы от других видов героина.

    Использование грязных игл и отсутствие обработки кожи спиртом — это два потенциально предотвратимых фактора риска абсцесса, которые были выявлены в ходе этого исследования. Гигиена, безусловно, важна для предотвращения проникновения бактерий через кожу. Преобладающей флорой, идентифицированной при абсцессе, связанном с употреблением инъекционных наркотиков, последовательно сообщалось о S. aureus , факультативных грамотрицательных бактериях и анаэробных бактериях [6]. Тот факт, что септический абсцесс является редким осложнением медицинских подкожных и внутримышечных инъекций, свидетельствует о важности простых мер предосторожности, таких как использование чистых игл и шприцев и асептика кожи, для предотвращения инфекции.Хотя не было предпринято значительных усилий по обучению потребителей наркотиков избегать бактериального загрязнения при инъекционном введении наркотиков, наши данные свидетельствуют о том, что такие усилия могут быть оправданы для снижения значительного бремени болезней, вызванных абсцессами, в этой популяции. Если ПИН объяснить серьезные последствия заболевания, вмешательства, направленные на изменение их инъекционного поведения, могут быть успешными, как это было показано в отношении обмена игл и мер профилактики ВИЧ [15, 28, 29]. Кроме того, поскольку медикаментозное лечение опиоидной зависимости эффективно [30], но доступно не всем ПИН [31], расширение доступа к программам поддерживающей терапии метадоном является еще одним вмешательством, которое может снизить частоту инфекций мягких тканей [32].

    Хотя инфекция HTLV-II связана с повышенным риском бактериальной инфекции [13, 33], текущие данные не подтверждают нашу первоначальную гипотезу о том, что инфекция HTLV-II связана с повышенным риском абсцесса. Мы также не обнаружили существенной связи с ВИЧ-инфекцией. Хотя это и не является статистически значимым, наш скорректированный ОШ 1,54 для ВИЧ-инфекции был почти идентичен статистически значимому скорректированному коэффициенту частоты 1,55, о котором сообщалось в ранее опубликованном проспективном когортном исследовании [11].Наше исследование могло пропустить небольшой эффект ВИЧ из-за меньшей статистической мощности. Тем не менее, небольшая величина измеренных ассоциаций предполагает, что клеточные или гуморальные иммунные функции, на которые влияет ВИЧ-инфекция, менее важны для предотвращения абсцесса, чем для предотвращения других системных инфекций. Предыдущие исследования, которые показали, что HTLV-II был связан с абсцессом [12], включая наше исследование аналогичной популяции пациентов [13], могли быть сбиты с толку факторами, связанными как с абсцессом, так и с серопозитивностью к HTLV-II, такими как пол, раса, и частота введения наркотиков.

    Сильные стороны этого исследования включают (1) использование схемы случай-контроль, а не поперечного сечения; (2) сопоставление потенциальных демографических искажающих факторов; и (3) выбор хорошо охарактеризованных случаев и как больничный, так и общинный контроль. Слабые стороны этого исследования включают в себя отсутствие данных о переменной «всплески кожи» для некоторых субъектов и небольшие диспропорции в сопоставлении контролей, которые были вызваны использованием одной и той же группы контролей для сравнительного исследования пневмонии, связанной с употреблением инъекционных наркотиков.Наконец, все ретроспективные исследования ограничены сложностью получения точной информации о прошлой практике инъекций наркотиков и предпочтениях в отношении наркотиков путем опроса. Несмотря на эти недостатки, факторы риска, которые были значимы в многопараметрической модели, согласуются с факторами, обнаруженными в других исследованиях, и являются биологически правдоподобными, что подтверждает причинно-следственную связь с абсцессом.

    В заключение, мы определили несколько вероятных факторов риска абсцесса, связанного с употреблением инъекционных наркотиков, включая вздутие кожи, инъекцию спидбола, использование грязных игл и отсутствие надлежащей очистки кожи.Поскольку по крайней мере в одном предыдущем проспективном когортном исследовании были получены аналогичные данные, мы считаем, что эти факторы риска этиологически связаны с абсцессом среди активных ПИН. Поэтому мы рекомендуем провести клиническое испытание вмешательства, состоящего из информирования о факторах риска абсцесса в сочетании с предоставлением чистых игл и спиртовых тампонов, в этой популяции. Такое испытание было бы важно, потому что оно показало бы, будут ли расходы и сложность такой программы стоить измеряемой выгоды.Тем временем органы общественного здравоохранения могут выступать за немедленное введение таких превентивных мер в качестве временной меры.

    Благодарности

    Мы благодарим доктора. Чипу Шеппарду и Стивену Батки за консультации по дизайну исследования, а также персоналу стационарных и амбулаторных служб больницы общего профиля Сан-Франциско и Исследованию городского здоровья Сан-Франциско за их помощь в регистрации случаев и контролей.

    Каталожные номера

    1.

    Медицинские расстройства у наркоманов: 200 последовательных госпитализаций

    ,

    JAMA

    ,

    1973

    , том.

    223

     (стр. 

    1469

    71

    )2,  .

    Основные медицинские осложнения героиновой зависимости

    ,

    Ann Intern Med

    ,

    1967

    , vol.

    67

     (стр. 

    1

    22

    )3,  ,  .

    Абсцессы, вторичные по отношению к парентеральному злоупотреблению наркотиками: исследование демографических и бактериологических характеристик

    76

     (стр. 

    1526

    30

    )4,  .

    Затраты на последствия злоупотребления наркотиками: краткое изложение результатов исследований

    13

     (стр. 

    453

    66

    )5,  ,  , и др.

    Бактериология инфекций кожи и мягких тканей: сравнение инфекций у потребителей внутривенных наркотиков и у лиц, не употреблявших наркотики внутривенно

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    1995

    , vol.

    20

     

    Приложение 2

    (стр. 

    S279

    82

    )6,  ,  , и др.

    Абсцессы мягких тканей, связанные с парентеральным употреблением наркотиков: клиническая картина, микробиология и лечение

    ,

    Am Surg

    ,

    1995

    , vol.

    61

     (стр. 

    1105

    8

    )7,  ,  , и др.

    Бактериальные инфекции и очистка кожи перед инъекцией среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно

    107

     (стр.

    595

    8

    )8,  .

    Инфекции, вызванные наркоманией

    ,

    Am J Med

    ,

    1950

    , vol.

    9

     (стр. 

    186

    93

    )9,  ,  , и др.

    Использование служб неотложной медицинской помощи бездомными взрослыми в Сан-Франциско: влияние социальных и демографических факторов [аннотация]

    ,

    Ежегодное собрание AHSR и FHSR.

    12

    стр.

    114

     10. 

    Моральная экономия бездомных героиновых наркоманов: противостояние этнографии, риску заражения ВИЧ и повседневному насилию в лагерях расстрелов Сан-Франциско

    33

     (стр. 

    2323

    51

    )11,  ,  , и др.

    Вирус иммунодефицита человека и другие факторы риска кожных абсцессов и эндокардита у потребителей инъекционных наркотиков

    49

     (стр. 

    1149

    54

    )12,  ,  , и др.

    Распространенность антител к HTLV-I, -II и -III у лиц, злоупотребляющих наркотиками внутривенно, из эндемичных по СПИДу регионов

    JAMA

    1986

    , vol.

    255

     (стр. 

    3133

    7

    )13,  ,  , и др.

    Подвержены ли HTLV-II-серопозитивные потребители инъекционных наркотиков повышенному риску бактериальной пневмонии, абсцесса и лимфаденопатии?

    ,

    J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol

    ,

    1997

    , vol.

    16

     (стр. 

    169

    75

    )14,  .

    Лечение инфекций мягких тканей верхней конечности у лиц, злоупотребляющих парентеральными наркотиками

    ,

    Am J Surg

    ,

    1987

    , vol.

    154

     (стр. 

    526

    8

    )15,  .

    Роль программ обмена игл в профилактике ВИЧ

    113

     

    Приложение 1

    (стр.

    75

    80

    )16

    Необъяснимое заболевание и смерть среди потребителей инъекционных наркотиков: Глазго, Шотландия; Дублин, Ирландия; и Англия, апрель–июнь 2000 г.

    ,

    MMWR Morb Mortal Wkly Rep

    ,

    2000

    , vol.

    49

     (стр. 

    489

    92

    )17

    Инфекции мягких тканей у потребителей инъекционных наркотиков: Сан-Франциско, Калифорния, 1995–1999

    ,

    MMWR Morb Mortal Wkly Rep 5 , 0,00 90

    50

     (стр. 

    381

    4

    )18,  ,  , и др.

    Точность дополнительного серологического тестирования на Т-лимфотропный вирус человека типов I и II у доноров крови в США. Ретровирусное эпидемиологическое исследование доноров

    ,

    Кровь

    ,

    1994

    , vol.

    83

     (стр. 

    1143

    8

    )19,  ,  , и др.

    Чувствительность и специфичность Т-лимфотропного вируса человека (HTLV) типов I и II полимеразной цепной реакции и несколько серологических анализов при скрининге населения с высокой распространенностью HTLV-II

    39

     (стр. 

    1185

    93

    )20,  ,  . ,

    Принципы и практика инфекционных болезней

    ,

    1995

    4-е изд.

    Нью-Йорк

    Черчилль Ливингстон

    стр.

    926

     21,  ,  , и др.

    Инфекции рук, вторичные по отношению к подкожным инъекциям запрещенных наркотиков

    34

     (стр. 

    27

    31

    )22,  ,  , и др.

    Высокая распространенность абсцессов и целлюлита среди набранных сообществом потребителей инъекционных наркотиков в Сан-Франциско

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    2000

    , vol.

    30

    (стр.

    579

    81

    )23

    Столбняк среди потребителей инъекционных наркотиков — Калифорния, 1997

    ,

    MMWR Morb Mortal Wkly Rep

    , 4 9000

    47

     (стр. 

    149

    51

    )24,  ,  .

    Острый многоочаговый некроз кожи: синергизм между инвазивной стрептококковой инфекцией и вызванной кокаином ишемией тканей

    76

     (стр. 

    239

    41

    )25.

    Абсцессы, наркоманы, страдающие чумой, разоряют бюджет здравоохранения города

    A-1

     26,  ,  , и др.

    Раневой ботулизм, связанный с героином черной смолы среди потребителей инъекционных наркотиков

    ,

    JAMA

    ,

    1998

    , vol.

    279

     (стр. 

    859

    63

    )27,  .

    Раневой ботулизм, связанный с героином черной смолы [письмо]

    ,

    JAMA

    ,

    1998

    , vol.

    280

    стр.

    1479

     28,  ,  , и др.

    Обмен шприцев и игл как профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков

    271

     (стр. 

    115

    20

    )29,  ,  , и др.

    Влияние обмена шприцев на потребителей инъекционных наркотиков высокого риска: когортное исследование

    ,

    СПИД

    ,

    2000

    , vol.

    14

    (стр.

    605

    11

    )30

    Консенсусное заявление NIH

    Эффективное лечение опиоидной зависимости

    280

     (стр. 

    1936

    43

    )31,  .

    Лечение проблем с наркотиками

    ,

    N Engl J Med

    ,

    1990

    , vol.

    323

     (стр. 

    844

    8

    )32,  . , 

    Эффективность поддерживающей терапии метадоном

    1991

    Нью-Йорк

    Springer-Verlag

    33,  ,  , et al.

    Увеличение распространенности инфекционных заболеваний и других неблагоприятных исходов у доноров крови, инфицированных Т-лимфотропным вирусом типа I и II.Эпидемиологическое исследование доноров ретровирусов (REDS) Исследовательская группа

    ,

    J Infect Dis

    ,

    1997

    , vol.

    176

     (стр. 

    1468

    75

    )

    Примечания автора

    © 2001 Американского общества инфекционистов

    .